greenmarket.su

Поддерживающая терапия при онкологии

Поддерживающая терапия при химиотерапии

Поддерживающая терапия при химиотерапии — неотъемлемая часть оптимального противоопухолевого лечения, помогающая перенести его сложности. Как и вся онкология, поддерживающая терапия опирается на клинические исследования и объективные доказательства, поэтому исключает передающиеся пациентами из уст в уста диеты для повышения лейкоцитов или компрессы капустными листами для рассасывания инъекционных инфильтратов.

Поддерживающая терапия при химиотерапии: что это такое?

Поддерживающая терапия лечит и по возможности предотвращает осложнения химиотерапии (ХТ). Её основные цели:

  • улучшение переносимости противоопухолевых препаратов не только при монорежимах, но и в комплексном их применении;
  • уменьшение степени выраженности токсических проявлений;
  • позитивное изменение качества жизни пациента во время лечения и после его завершения;
  • увеличение длительности жизни за счёт повышения функциональных возможностей органов, пострадавших от непредотвратимых побочных реакций.

Многие десятилетия основным ориентиром онкологии была эффективность, побочные токсические реакции считались неотъемлемой частью противоопухолевого воздействия, поэтому ими занимались только когда они мешали продолжению лечения злокачественного процесса.

Впоследствии клинические исследования показали, что столь однобокая ориентация на один результат отражалась не только на качестве жизни пациента, но и на её продолжительности. К тому же неизбежная интенсификация режимов лечения, необходимость соблюдения доз и интервалов между введениями требовала принятия мер к токсическим последствиям ХТ. Закономерным выходом стала разработка стандартных подходов поддерживающей терапии.

Виды поддерживающей терапии при химиотерапии

Виды токсичности каждого лекарственного средства прогнозируемы, но не предсказуема степень их выраженности и длительность существования.

Поддерживающая терапия предполагает вмешательство на всех этапах противоопухолевого лечения:

  • подготовка организма к началу химиотерапии — восполнение и коррекция белкового и электролитного состава плазмы;
  • сопровождение процесса ХТ — использование противорвотных, длительные капельные введения цитостатиков в большом разведении для снижения повреждения почек;
  • купирование осложнений — повреждения слизистых оболочек, нервных окончаний, печеночной паренхимы и почек, повышение уровня лейкоцитов (нейтрофилов) и гемоглобина.

Мизерное число цитостатиков имеет свой антидот — противоядие. Опыт синтеза первых нивелирующих побочные реакции антидотов осложнился огромной стоимостью конечного продукта, на порядки превышающего цену самого химиопрепарата, как произошло со снижающим кардиальную токсичность дексразоксаном. Кроме того, использование многокомпонентных схем снижает практическую ценность антидота. В клинике используется комбинация защищающего слизистую мочевого пузыря от разрушения уромитексана с ифосфамидом и высокими дозами циклофосфана.

Специфических лекарств, направленных на конкретные последствия ХТ, немного — это препараты для повышения уровня форменных элементов крови. Как правило, для ускорения восстановления повреждений большинства тканей используются средства «общей направленности», используемые при любой патологии органа, например, при лекарственной печеночной токсичности применяют тот же спектр препаратов, что и для купирования проявлений цирроза печени и вирусных гепатитов.

Огромная роль принадлежит нутритивной поддержке, в которую входит подбор индивидуальной диеты на всех лечебных этапах, коррекция дисбаланса веществ и даже дезинтоксикация.

Повреждение нервных клеток цитостатиками и сама перспектива длительного тяжелого лечения негативно сказывается на настроении, дополнительно снижая сопротивляемость организма, поэтому адекватная поддержка невозможна без соучастия психологических методов, помогающих восстановлению режима сна и дополняющих лекарства для купирования тревожности, апатии и изменений настроения.

При схожести общих последствий противоопухолевого воздействия — слабости, анорексии, астении, для каждого вида токсичности необходима собственная терапевтическая программа.

Как поддерживающая помощь может помочь больному онкологией?

Поддерживающая помощь оказывается по отдельным блокам, «завязанным» на виде осложнения: лекарственном повреждении печени или кожи, кардиальной или почечной токсичности, нейротоксичности или угнетении кроветворения, развитии таких симптомов, как боль, тошнота и рвота, повышении свертываемости крови, анорексии и так далее. У каждого пациента свой набор последствий ХТ, поэтому одной программой обойтись невозможно, только индивидуальный и научно-обоснованный подход.

При кожных побочных реакциях можно пренебречь возможностями поддерживающей терапии — рано или поздно слущится поверхностный слой эпидермиса и зарастут болезненные трещины, но игнорирование поддерживающими мероприятиями при проявлениях почечной или печеночной токсичности после одного-двух циклов химиотерапии приведет к невозможности дальнейшего противоопухолевого воздействия.

Отказ от поддерживающей терапии не только ухудшит непосредственную переносимость химиотерапии, но и нарушит схему, снижая эффективность и уменьшая продолжительность жизни. Так у получающих платиновые производные по поводу рака яичников пациенток часто развивается хроническая анемия — снижение гемоглобина ниже 120 грамм в литре крови, что ухудшает самочувствие и мешает применению эффективных препаратов при рецидиве болезни, а часто и вообще ставит крест на ХТ.

Сегодня Всемирная организация здравоохранения рекомендует отказ от переливаний эритроцитарной массы в пользу введения эритропоэтинов на фоне препаратов железа. Лечение анемии эритропоэтином не даёт быстрого результата, это длительный процесс, но полностью исключается заражение скрытно протекающими у донора крови инфекциями и отторжение в виде гемолиза с исходом в острую почечную недостаточность. Эритромасса обещает быстрый подъём уровня гемоглобина с последующим его снижением до исходного. Одним словом — лекарствами лечиться дольше, но лучше и без фатальных последствий переливания.

Читать еще:  Иммунологический анализ крови расшифровка

Фебрильная нейтропения

Фебрильная нейтропения частое при химиотерапии и без соответствующего лечения фатальное осложнение, приводящее к сепсису. Фебрильная нейтропения — это уже начало септического процесса на фоне резкого падения лейкоцитов, главным образом, нейтрофилов, при этом не всегда удается обнаружить источник воспаления. Фебрильная нейтропения определяется как повышение температуры дважды за одни сутки более 38,0°С или единожды выше 38,3°С при абсолютном числе нейтрофилов менее 1500.

Радикальное средство при фебрильной нейтропении — применение стимуляторов белого ростка костномозгового кроветворения. Колониестимулирующие факторы (КСФ) сегодня введены в схемы высокотоксичной для крови химиотерапии, подкожные инъекции начинают через сутки после последнего введения цитостатиков. КСФ позволяет избежать воспаления и получать химиотерапию в нужной дозе и с оптимальным интервалом.

Химиотерапия богата побочными реакциями, проявления токсичности вариабельны по спектру и тяжести. Каждый последующий цикл отличается от всех предшествующих ощущениями и последствиями, а потому и поддерживающая терапия не может назначаться один раз и на всё время, она динамична и опирается на состояние организма в конкретный период времени. Специалисты нашей клиники расскажут, что сегодня необходимо вам и как помочь организму выдержать и преодолеть, чтобы остаться активным.

Поддерживающая терапия и ее значение в современной онкологии

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: поддерживающая терапия, онкологические заболевания, химиотерапия, нейтропения

За десять лет уровень распространенности злокачественных новообразований в России увеличился на 38,8%: если в 2007 г. он составлял 1783,9 случая на 100 000 населения, то в 2017 г. – 2475,3 случая на 100 000 населения. Рост показателя эксперты связывают c успехами отечественной медицины: с ростом заболеваемости и выявляемости увеличивается и выживаемость онкологических пациентов. Так, доля пациентов, умерших в течение первого года после установления диагноза, снизилась с 30 (2016 г.) до 22% (2017 г.) 1 .

Термин поддерживающей терапии был предложен Международной ассоциацией по поддерживающей терапии в онкологии в 2008 г., а уже в 2009 г. в России состоялся первый семинар по этой теме.

Чуть более десяти лет назад на отечественном фармацевтическом рынке появились биосимиляры – препараты, позволяющие корректировать побочные эффекты химио­терапии. Например, филграстим применяется против одного из самых тяжелых побочных эффектов – фебрильной нейтропении.

В 1980–90-х гг. химиотерапия стала основным методом противоопухолевого лечения. Однако многие пациенты отказывались от нее ее из-за невыносимых тошноты и рвоты. Кратность этих побочных явлений могла доходить до 30–40 раз в день. Испытав такие ощущения, на второй-третий раз пациенты отказывались от курса химиотерапии. Это подвигло ученых к созданию не только препаратов для терапии онкологических заболеваний, но также лекарственных средств и методик, направленных на облегчение осложнений.

Осложнения повышают риск смертности. И если вероятность летального исхода от тошноты минимальная, то от инфекционных осложнений высокая. Не случайно одна из целей назначения поддерживающей терапии – профилактика фебрильной нейтропении с помощью специализированных препаратов, восстанавливающих функцию костного мозга после лекарственного противоопухолевого лечения и защищающих от инфекционных осложнений.

В конце 1980-х – начале 1990-х гг. впервые было показано, что у больных раком поджелудочной железы, которые получали вместе с химиотерапией поддерживающую терапию, общая выживаемость значительно выше.

Концепция качества жизни

Концепция качества жизни появилась в России в 1990-е гг. Ее активно развивали врачи Санкт-Петербурга под руководством профессора А.А. Новика. Они сформулировали понятие «качество жизни», разработали методологию исследования этого понятия, основные направления его применения в медицине. Теперь онкологических пациентов разделяют на группы в зависимости от диагноза и состояния, определяют степень необходимой им помощи.

Начиная с 1990-х гг. качество жизни пациентов по важности занимает второе место после показателей общей выживаемости при любой лекарственной терапии, в частности противоопухолевой. Такого принципа придерживаются эксперты Всемирной организации здравоохранения. Сегодня можно не только бороться с осложнениями противоопухолевого лечения, но и предотвращать их развитие. Препараты поддерживающей терапии позволяют значительно ускорить восстановление иммунной защиты после химиотерапии.

Фебрильная нейтропения – следствие химиотерапии может вызывать септическое состояние и угрожать жизни пациентов. Поэтому назначение препаратов гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) при иммунных осложнениях и идиопатической нейтропении крайне важно. Дополнительная поддерживающая терапия должна назначаться всем пациентам, получающим противоопухолевое лечение, причем сразу после установления диагноза. Объем и варианты поддерживающего лечения у пациентов различны. Но с помощью сопроводительного лечения онкологи должны не только бороться с осложнениями, но и профилактировать их. На заре развития противоопухолевого лечения многие пациенты умирали от инфекционных осложнений. И тогда европейские врачи, которые по праву считаются первопроходцами в данном направлении, поняли: чтобы улучшить результаты лечения, создания новых мощных препаратов недостаточно. Надо также разработать методологию, чтобы пациент смог перенести мощное лечение.

Можно ли поставить знак равенства?

Можно ли поставить знак равенства между поддерживающей терапией и паллиативной помощью? Этот вопрос часто возникает у пациентов. И врач обязан объяснить им разницу.

Читать еще:  Как долго проходит ячмень на глазу

Поддерживающая терапия необходима всем онкологическим больным, она улучшает качество жизни и увеличивает ее продолжительность. Основная цель поддерживающей терапии – помочь пациенту перенести назначенное ему противоопухолевое лечение. Для этого необходимо избавить больного от тошноты, провести профилактику инфекционных осложнений, поднять уровень гемоглобина, улучшить общее состояние и повысить физическую активность.

Задача паллиативной помощи иная – улучшить качество оставшейся жизни, когда противоопухолевое лечение уже не помогает. И здесь важно бороться с хроническим болевым синдромом.

Паллиативная помощь предназначена пациентам с четвертой стадией заболевания. Ее основная цель – облегчить симптомы. Если врачи не могут вылечить пациента, это не значит, что они не могут ему помочь.

В приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „онкология“» содержится раздел «паллиативная медицинская помощь», в котором дано определение этого понятия. Вычленение понятия «паллиативная медицинская помощь в клинической онкологии» позволяет начать подготовку кадров этого профиля. Онколог не в состоянии решать все вопросы, касающиеся и методов лечения, и поддерживающей терапии, и паллиативной помощи. Паллиативной помощью должны заниматься отдельные специалисты.

В России у истоков этой области медицины стоит заведующий кафедрой паллиативной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова профессор Г.А. Новиков. Он разрабатывает паллиативную помощь на протяжении последних 30 лет. Благодаря его усилиям и работе его кафедры был принят указанный закон. Первая в России кафедра паллиативной медицины была организована в 2013 г., а в марте 2018 г. ее сотрудниками было подготовлено около 2000 специалистов этого профиля. Но если поддерживающая терапия уже присутствует в клинических рекомендациях на протяжении шести лет, то рекомендации по паллиативной помощи еще только предстоит разработать.

Положение дел в Москве

За последние несколько лет закупка препаратов Г-КСФ для поддерживающей, или сопроводительной, терапии увеличилась в полтора раза. После консультации в крупном онкологическом учреждении пациент получает рекомендации не только по тактике лечения, схеме химиотерапии, но и по поддерживающей терапии. Онкологи на местах имеют возможность проводить коррекцию осложнений. Изменилась и сама процедура применения препаратов, что позволило избавить пациентов от ежедневных визитов в клинику для их введения.

При поддержке Департамента здравоохранения г. Москвы недавно было достигнуто предварительное соглашение с Фондом обязательного медицинского страхования (ОМС) г. Москвы о введении нового тарифа ОМС по коррекции осложнений после фебрильной нейтропении. Это очень важное достижение, поскольку пациенты, у которых развивается фебрильная нейтропения, к сожалению, оказываются самыми незащищенными. Теперь появится возможность оказывать этим пациентам качественную и своевременную помощь в рамках ОМС.

Улучшается маршрутизация больных с развившимися осложнениями. Это позволяет экстренно оказывать им неотложную помощь в случае возникновения серьезных осложнений на фоне лечения.

Особое внимание уделяется и про­светительской работе: пациентов обучают обращать внимание на ранние тревожные симптомы, свидетельствующие о развитии тяжелых осложнений, а также инструктируют, как действовать при их возникновении. Эта работа крайне важна, поскольку в профилактике осложнений пациент является полноценным членом команды, которая борется за его жизнь и здоровье. Немотивированный и неподготовленный пациент может пропустить тревожные симптомы. Благодаря поддерживающей терапии удается «отвязать» многих пациентов от больничной койки и позволить им вести полноценную жизнь.

В этом году на лекарственное обеспечение онкологических пациентов государство выделило денежных средств практически в два раза больше, чем в прошлом. Врачи имеют возможность назначать поддерживающую терапию, главное – не забывать об этом.

Конечно, регионы различаются по своим возможностям. Когда в 2008–2009 гг. направление поддерживающей терапии только начинало развиваться, разница в возможностях между регионами и Москвой была колоссальной. Сегодня ситуация изменилась кардинально. У региональных онкологов есть все возможности для проведения адекватной поддерживающей терапии или профилактики и коррекции осложнений. Современные методики уже применяют врачи Санкт-Петербурга, Северо-Западного региона, Центрального федерального округа, Томска, Тюмени.

Технологии и препараты, которые применяются в развитых странах, в настоящее время зарегистрированы и в России.

Что такое симптоматическое лечение рака?

Рекомендации:

Онкологические пациенты могут испытывать много разных симптомов, которых ухудшается их состояние, снижается качество и продолжительность жизни. Одни из этих симптомов могут быть вызваны самой злокачественной опухолью и ее распространением в организме, другие возникают как побочные эффекты химиопрепаратов.

В клинике Медицина 24/7 паллиативное и симптоматическое лечение при раке проводится в соответствии с международными стандартами. У нас есть все, чтобы при необходимости оказать пациенту эффективную помощь, справиться с мучительными проявлениями рака, побочными эффектами противоопухолевого лечения.

Немного о терминологии: симптоматическое и паллиативное лечение

Онкологи разграничивают эти понятия. Под словосочетанием «паллиативная помощь» зачастую понимают такие мероприятия, которые главным образом помогают затормозить прогрессирование рака и продлить жизнь больного.

Читать еще:  Прически для тренировок

Симптоматическая терапия — это борьба с симптомами, повышение качества жизни больного.

На самом деле два этих направления бывает очень сложно отделить друг от друга. В определенном смысле симптоматическую терапию можно рассматривать как часть паллиативной.

Ключевое отличие радикального лечения в том, что оно направлено на избавление пациента от злокачественной опухоли.

Хосписная помощь — это помощь больным, которым, по прогнозам, осталось жить всего несколько месяцев.

Для симптоматической терапии в онкологии используют разные виды лечения:

  • Препараты, направленные на борьбу с теми или иными симптомами: обезболивающие, противорвотные и др.
  • Паллиативные хирургические вмешательства, в том числе малоинвазивные. В частности, сюда относятся циторедуктивные операции, во время которых хирург старается удалить максимальный объем опухолевой ткани, устранение непроходимости полых органов, укрепление костей при патологических переломах. В некоторых случаях применяют радиохирургию — установки , .
  • Противоопухолевые препараты. Например, химиопрепараты помогают бороться с симптомами, вызванными метастазами в головном мозге.
  • Лучевую терапию. Она помогает справиться с болью, кровотечением и некоторыми другими осложнениями.
  • Другие специальные процедуры. Например, справиться с проблемами в психоэмоциональной сфере помогает работа с психологом, при истощении проводят оценку и коррекцию нутритивного статуса.

Симптоматическая терапия особенно важна при поздних стадиях рака. Но она не является альтернативой противоопухолевому лечению, их можно и зачастую нужно проводить параллельно. По большому счету не так важно, на какой стадии злокачественная опухоль. Если пациент испытывает мучительные симптомы — они должны быть устранены.

Борьба с болью

Боль — очень распространенный симптом в онкологии. На момент установления диагноза его испытывают 50% больных раком, при поздних стадиях — 75%. Болевые ощущения могут быть связаны со злокачественной опухолью, проводимым лечением или сопутствующими заболеваниями. Нередко они становятся мучительными, существенно снижают качество жизни пациента, мешают спать, принимать пищу, приводят к депрессии.

Эксперты из Всемирной Организации Здравоохранения рекомендуют схему борьбы с болью, которая называется «лестницей обезболивания»:

  • Если болевой синдром выражен слабо, достаточно препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС): ибупрофен, диклофенак, напроксен, целекоксиб и др.
  • При умеренных болях НПВС назначают в сочетании с легкими наркотическими анальгетиками, такими как трамадол.
  • При сильных болях показаны схемы с мощными наркотическими анальгетиками, например, морфином.

Если лечение на одной из ступеней не помогает держать болевой синдром под контролем, переходят на следующую ступень. В дополнение к обезболивающим могут быть назначены другие препараты, например, антидепрессанты, противосудорожные.

В настоящее время медицина боли выделена в отдельное направление, и в разных клиниках, в том числе онкологических, есть врачи, которые специализируются в этой области. Стационар клиники Медицина 24/7 оснащен всеми необходимыми препаратами, и пациент получает их сразу же, как только возникают показания к их применению.

Берегите себя, запишитесь на консультацию сегодня

Некоторые другие распространенные симптомы в онкологии, при которых необходима симптоматическая терапия

Часто и другим специалистам приходится бороться с такими симптомами у онкологических больных, как:

  • Анорексия — отсутствие аппетита — и сопутствующая ей кахексия — истощение. Важно постоянно контролировать нутритивный статус пациентов, особенно при раке на поздних стадиях. Если больной не в состоянии принимать пищу самостоятельно, его кормят через назогастральный зонд, гастро- или еюностому, внутривенно.
  • Запоры, диарея.
  • Рвота.
  • Патологические переломы — осложнение, которое возникает при метастазах в костях в результате разрушения костной ткани. Кости можно укрепить с помощью препаратов из группы бисфосфонатов или хирургическим путем — металлическими пластинами, винтами.
  • Гиперкальциемия — еще одно осложнение костных метастазов, возникает в результате того, что кальций вымывается из костной ткани и в больших количествах поступает в кровь. Это состояние может представлять угрозу для жизни.
  • Симптомы сдавления спинного мозга, его корешков, нервов. Например, спинной мозг может сдавиться в результате патологических переломов позвонков. Возникают нарушения движений, чувствительности ниже места повреждения, больной перестает контролировать мочеиспускания, дефекации. Если не устранить быстро компрессию, симптомы становятся необратимыми.
  • Тяжелое нарушение работы печени (печеночная недостаточность) и почек (почечная недостаточность).
  • Непроходимость полых органов: дыхательных путей, пищевода, желудка, кишечника, желчных протоков, мочеточника. Эти нарушения можно устранить с помощью малоинвазивного эндоскопического вмешательства — стентирования. В заблокированном участке органа устанавливают стент — трубку с сетчатой стенкой из металла или полимерного материала. Стент расширяет просвет органа и восстанавливает его проходимость.
  • Психические расстройства. Одно из самых распространенных — депрессия. Это не только доставляет страдания больному, но и влияет на результаты лечения. В современных клиниках с пациентами и их родственниками работают особые специалисты — онкопсихологи.

Конечно же, это далеко не полный список возможных симптомов и осложнений в онкологии. Врачи в клинике Медицина готовы к любым ситуациям. Если у пациента возникают те или иные жалобы, наши врачи уже знают, что делать, и быстро оказывают помощь в необходимом объеме.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector