greenmarket.su

Фульминантный гепатит

Фульминантный гепатит: симптомы, диагностика и лечение

Стремительно развивающееся поражение печени носит название фульминантный гепатит (он же острый, злокачественный). Особенность заболевания – яркое начало и практически мгновенное формирование патологической симптоматики. По этой причине риск летального исхода значительно повышается. Чаще всего диагностируется у детей, подростков и взрослых людей в возрасте до 30 лет.

Отличие фульминантного гепатита от других разновидностей

Для данного формата поражения печени типичны два отличительных признака. Именно они оказывают непосредственное влияние на диагностику патологии и последующее лечение.

Итак, каковы особенности фульминантного гепатита? Первой медики называют короткий продромальный период, т.е. между появлением первых признаков и развитием полноценной клинической картины проходит очень мало времени. Само заболевание длится не больше 10 суток. Смерть может наступать уже на 6…8 сутки от его начала.

Типичными симптомами фульминантного гепатита являются:

  • сильнейшая интоксикация организма;
  • незначительная болезненность эпигастральной области.

Симптоматика вирусного поражения печение появляется поздно. Чаще всего в последнюю очередь, что затрудняет диагностирование патологии.

Вторая особенность, отличающая фульминантное течение, – отсроченное развитие желтухи. Именно признаки формирующейся желтухи указывают заболевшему человеку на развивающееся поражение печени. Для начальной стадии острой формы гепатита типично отсутствие симптомов желтухи.

Злокачественный гепатит сопровождается значительным повышением уровня лейкоцитов в крови больного. Объясняется скачок происходящим разрушением тканей печени. Во многих случаях результат анализа истолковывается медиками неверно, поскольку иные типичные признаки гепатита пока еще отсутствуют.

Симптоматика фульминантного злокачественного гепатита

Клинические симптомы зависят от стадии болезни, распространенности патологического процесса, а также темпа его развития.

Медики выделяют три стадии:

  • начальный период;
  • формирование некроза печени (прекома);
  • декомпенсация функций печени (кома).

Для начала болезни типично острое начало – подъем температуры тела до 38…39 градусов. Человек становится вялым, мало двигается. Сонливость может сменяться периодами необоснованного беспокойства либо двигательной активности. Симптомы желтухи появляются примерно на третьи сутки от начала болезни.

Наблюдаются признаки диспепсического синдрома:

  • приступы тошноты;
  • повторяющаяся рвота;
  • расстройство стула (редко).

После развития желтухи состояние стремительно ухудшается:

  • развивается симптоматика интоксикации (повышается температура, усиливаются головные боли и ломота в мышцах);
  • учащается рвота, в ней присутствуют кровяные прожилки;
  • происходит уменьшение печени в размерах;
  • появляются признаки сердечной недостаточности.

Одним из первых клинических признаков поражения печени у детей первого года жизни становится психомоторное возбуждение: ребенок очень беспокоен, плачет без каких-либо видимых причин. В более старшем возрасте подобная симптоматика отсутствует.

Рвота – типичный симптом злокачественного гепатита. Отхождение содержимого желудка сопровождает весь период заболевания. В начале развития болезни рвотой сопровождается каждый прием пищи, воды или лекарственных средств, но по мере ухудшения состояния она возникает спонтанно. Внешне напоминает кофейную гущу. Кровь, присутствующая в рвотных массах, – характерный симптом фульминантного гепатита.

Следующее, что отличает патологию, – запах свежей печенки, ощущаемый в дыхании больного. Такой же специфический запах получают все естественные выделения – кал, моча, рвота.

Лихорадка появляется в терминальном (последнем) периоде заболевания, но может развиваться и после произошедшего сокращения размера органа. Температура тела может превышать показатели в 40 градусов. В некоторых случаях ее повышение не происходит.

Появление болезненности в верхней части живота также относится к ранним признакам патологии.

  • Взрослые пациенты могут жаловаться на ноющие боли, определяющиеся в области правого подреберья. Иногда могут развиваться приступы, напоминающие желчнокаменную болезнь (желчная колика).
  • В детском возрасте о болезненности может говорить беспокойство ребенка и периодические вскрики. При попытке пальпации области печени малыш становится еще более беспокойным и плаксивым.

Следующий симптом фульминантного гепатита – сокращение размера печени. На раннем этапе заболевания орган сохраняет изначальный объем, но меняет свою консистенцию: становится более мягким. Изменение формы печение происходит как стремительно – в течение 12…24 часов, – так и ступенчато: за двое – трое суток. Каждое последующее уменьшение размера органа сопровождается усилением симптоматики интоксикации организма.

Изменения состояния сердечно-сосудистой системы фиксируются у всех пациентов с подобным диагнозом. Патологию сопровождает тахикардия и падение АД.

Помимо рассмотренных симптомов отмечается:

  • появление отдышки (говорит о развитии некроза тканей печени);
  • уменьшение выделяемой мочи.

Диагностика фульминантного гепатита

Для уточнения либо постановки точного диагноза медики используют различные методики.

Прежде всего, пациенту назначается клиническое исследование мочи и кала. Уже на начальной стадии – еще до появления симптоматики желтухи – в составе мочи будет определяться повышенное содержание билирубина.

О вхождение острого гепатита в фазу желтухи сообщит обесцвечивание каловых масс.

Диагностика фульминантного гепатита включает биохимию крови. В ее составе также определяются повышенные показатели билирубина. Кроме этого, врач смотрит на уровень ферритина и железа. При злокачественном гепатите показатели значительно повышены.

Подтверждают диагноз также высокие цифры IgG и IgM.

Биопсия печение назначается редко и чаще всего пациентам пожилого возраста с целью дифференцирования фульминантного гепатита от других патологий, не связанных с заболеваниями печени.

Лечение фульминантной формы гепатита

Медикаментозное лечение данной разновидности гепатита малоэффективно. Именно по этой причине смертность при диагностировании фульминантной формы воспаления органа чрезвычайно высока.

Пациентам рекомендовано соблюдение строгого постельного режима. Человека помещают в изолированный бокс. Соблюдение изоляции практикуется до полного исчезновения признаков желтухи.

Читать еще:  От чего трихопол таблетки для женщин

При относительно хорошем общем состоянии больному разрешено вставать. После еды необходим обязательный отдых. При ухудшении самочувствия необходимо вновь вернуться к соблюдению строго постельного режима.

Медикаментозная терапия предполагает использование глюкокортикоидов. Препараты показывают хорошие результаты и повышают вероятность выживания пациента, особенно в том случае, если начали вводиться до впадения больного в коматозное состояние. Кроме этого, человеку назначается прием интерферонов и циклоспорина А.

Как правило, фульминантный гепатит излечивается самостоятельно. Пациент считается здоровым в том случае, когда исчезают все признаки желтухи. Кроме этого, пальпация печение не сопровождается болезненными ощущениями, а показатель билирубина крови опускается до допустимого значения.

В период выздоровления больному рекомендована лечебная диета, частично исключающая жиры. В рацион пациента вводится белковая пища.

Прогноз у заболевания неблагоприятный. Но в некоторых случаях возможно полное выздоровление.

Фульминантный гепатит

Фульминантный гепатит (злокачественный) – особая клиническая форма гепатита, которая отличается быстрым развитием массивного некроза печени. В этом случае, риск летального исхода существенно выше, так как в большинстве случаев фульминантное течение гепатита молниеносно — в течение 10 дней с момента проявления симптоматики может наступить печёночная недостаточность. Чётких возрастных и половых ограничений нет, однако чаще всего диагностируется у детей и молодых людей.

Этиология

Развитие фульминантного гепатита может быть обусловлено следующими этиологическими факторами:

  • гепатотропные вирусы, которые выступают возбудителями гепатитов А, В, С, Д;
  • герпетические вирусы;
  • токсические поражения печени;
  • длительный и бесконтрольный приём медикаментозных препаратов;
  • алкоголизм, что приводит к токсическому поражению клеток печени;
  • болезнь Вильсона-Коновалова;
  • стеатогепатит.

Следует отметить и то, что в некоторых случаях этиология фульминантного гепатита является неустановленной. Особенно часто такое бывает у детей.

Симптоматика

В целом клиническая картина данного заболевания может сопровождаться такими симптомами:

  • тошнота и рвота, иногда с желчью;
  • расстройство функционирования ЖКТ — ухудшение аппетита, приступы диареи и запора;
  • сонливость;
  • желтушность кожных покровов;
  • нарушение обмена веществ;
  • быстрое, поверхностное дыхание;
  • характерный печёночный запах;
  • высокая температура тела;
  • признаки нервно-мышечного расстройства.

Характерным признаком развития данного заболевания является симптоматика печёночной энцефалопатии:

  • расстройство сознания;
  • нарушение речи;
  • заторможенность;
  • апатия.

В этом случае следует выделить четыре стадии развития данного патологического процесса:

  • первая стадия — явных клинических признаков нет, но могут наблюдаться незначительные изменения в поведении больного (нарушение сна, резкая смена настроения, беспричинное беспокойство);
  • вторая стадия — возбуждение психомоторного характера, проявление нарушения функционирования ЖКТ, желтушность кожного покрова;
  • третья стадия — первичная степень коматозного состояния, могут сохраняться только безусловные рефлексы;
  • четвёртая стадия — глубокая кома, высокий риск летального исхода.

Следует отметить, что в некоторых случаях такой характерный для гепатитов симптом, как желтушность кожного покрова, может отсутствовать, что и приводит к неправильной постановке диагноза.

При наличии вышеуказанной клинической картины следует срочно обращаться за медицинской помощью, а не заниматься самолечением. Ввиду того что данная клиническая форма гепатита характеризуется молниеносным течением, особенно при наличии печёночной энцефалопатии, присутствует высокий риск летального исхода.

Диагностика

Диагностика фульминантного гепатита заключается в следующем:

  • тщательный физикальный осмотр больного с пальпацией;
  • общее и биохимическое исследование крови;
  • общий анализ мочи и кала;
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
  • биопсия (при подозрении на другие заболевания печени);
  • липидограмма;
  • КТ;
  • МРТ.

Программа диагностики может меняться, в зависимости от текущей клинической картины, собранного анамнеза и общего состояния здоровья пациента. Если больной принимал какие-либо медикаментозные средства для снятия симптоматики, следует уведомить об этом врача до начала диагностических процедур.

Лечение

При данной форме недуга обязательна госпитализация больного. Следует отметить, что в большинстве случаев проводится паллиативное лечение. Обусловлено это тем, что данная форма острого гепатита провоцирует развитие необратимых патологических процессов. Даже при раннем начале терапии локализировать и остановить развитие патологии не всегда возможно.

Для улучшения самочувствия больного и продления стадии ремиссии проводятся такие медикаментозные мероприятия:

  • строгий постельный режим;
  • обязательно соблюдение диетотерапии;
  • парентеральное введение 10% раствора глюкозы;
  • обезболивающие препараты для снятия болевого симптома;
  • витаминно-минеральные комплексы.

В целом при массивном некрозе печени интерферонотерапия уже нецелесообразна. В некоторых случаях показана трансплантация поражённого органа, но ввиду ослабленной иммунной системы далеко не всегда пациенты переносят такое сложное хирургическое вмешательство.

Отдельно следует выделить режим питания больного при данной форме заболевания. Если пациент находится в сознании и может питаться самостоятельно, то прописывается строгая диета с ограниченным употреблением белка. Последнее обусловлено тем, что на фоне текущего патологического процесса белок может спровоцировать печёночную кому.

Питание больного подразумевает выполнение следующих рекомендаций:

  • полностью исключаются жиры, ограничивается употребление белка;
  • рекомендуются слизистые супы, перетёртый творог, несолёное сливочное масло в ограниченном количестве;
  • обильное питье – отвар шиповника, компоты без сахара, фруктовые и овощные соки;
  • не запрещается употребление фруктовых желе, киселя.

Пища должна подаваться исключительно в перетёртом виде, тёплой. Кормить больного нужно через каждые два часа, небольшими порциями. Энергетическая ценность суточного рациона больного должна составлять 900–1200 калорий.

Прогноз

В большинстве случаев фульминантный гепатит приводит к летальному исходу. Своевременная диагностика и адекватные медицинские мероприятия могут только замедлить развитие патологического процесса. Полное выздоровление маловероятно. Единственным эффективным методом терапии является пересадка печени.

Читать еще:  Ирина пегова похудела и постриглась

Профилактика

К профилактическим мероприятиям, которые направлены на предотвращение данного заболевания, следует отнести:

  • исключение чрезмерного потребления алкоголя;
  • предотвращение воздействия на организм токсических веществ;
  • приём медикаментов только по предписанию врача;
  • своевременное и правильное лечение всех инфекционных, вирусных заболеваний;
  • профилактика вирусного гепатита;
  • систематический профилактический медицинский осмотр.

Соблюдение таких рекомендаций поможет если не исключить, то свести к минимуму риск развития данной формы заболевания.

Фульминантный гепатит

Фульминантный гепатит (злокачественный) – особая клиническая форма гепатита, которая отличается быстрым развитием массивного некроза печени. В этом случае, риск летального исхода существенно выше, так как в большинстве случаев фульминантное течение гепатита молниеносно — в течение 10 дней с момента проявления симптоматики может наступить печёночная недостаточность. Чётких возрастных и половых ограничений нет, однако чаще всего диагностируется у детей и молодых людей.

Этиология

Развитие фульминантного гепатита может быть обусловлено следующими этиологическими факторами:

  • гепатотропные вирусы, которые выступают возбудителями гепатитов А, В, С, Д;
  • герпетические вирусы;
  • токсические поражения печени;
  • длительный и бесконтрольный приём медикаментозных препаратов;
  • алкоголизм, что приводит к токсическому поражению клеток печени;
  • болезнь Вильсона-Коновалова;
  • стеатогепатит.

Следует отметить и то, что в некоторых случаях этиология фульминантного гепатита является неустановленной. Особенно часто такое бывает у детей.

Симптоматика

В целом клиническая картина данного заболевания может сопровождаться такими симптомами:

  • тошнота и рвота, иногда с желчью;
  • расстройство функционирования ЖКТ — ухудшение аппетита, приступы диареи и запора;
  • сонливость;
  • желтушность кожных покровов;
  • нарушение обмена веществ;
  • быстрое, поверхностное дыхание;
  • характерный печёночный запах;
  • высокая температура тела;
  • признаки нервно-мышечного расстройства.

Характерным признаком развития данного заболевания является симптоматика печёночной энцефалопатии:

  • расстройство сознания;
  • нарушение речи;
  • заторможенность;
  • апатия.

В этом случае следует выделить четыре стадии развития данного патологического процесса:

  • первая стадия — явных клинических признаков нет, но могут наблюдаться незначительные изменения в поведении больного (нарушение сна, резкая смена настроения, беспричинное беспокойство);
  • вторая стадия — возбуждение психомоторного характера, проявление нарушения функционирования ЖКТ, желтушность кожного покрова;
  • третья стадия — первичная степень коматозного состояния, могут сохраняться только безусловные рефлексы;
  • четвёртая стадия — глубокая кома, высокий риск летального исхода.

Следует отметить, что в некоторых случаях такой характерный для гепатитов симптом, как желтушность кожного покрова, может отсутствовать, что и приводит к неправильной постановке диагноза.

При наличии вышеуказанной клинической картины следует срочно обращаться за медицинской помощью, а не заниматься самолечением. Ввиду того что данная клиническая форма гепатита характеризуется молниеносным течением, особенно при наличии печёночной энцефалопатии, присутствует высокий риск летального исхода.

Диагностика

Диагностика фульминантного гепатита заключается в следующем:

  • тщательный физикальный осмотр больного с пальпацией;
  • общее и биохимическое исследование крови;
  • общий анализ мочи и кала;
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
  • биопсия (при подозрении на другие заболевания печени);
  • липидограмма;
  • КТ;
  • МРТ.

Программа диагностики может меняться, в зависимости от текущей клинической картины, собранного анамнеза и общего состояния здоровья пациента. Если больной принимал какие-либо медикаментозные средства для снятия симптоматики, следует уведомить об этом врача до начала диагностических процедур.

Лечение

При данной форме недуга обязательна госпитализация больного. Следует отметить, что в большинстве случаев проводится паллиативное лечение. Обусловлено это тем, что данная форма острого гепатита провоцирует развитие необратимых патологических процессов. Даже при раннем начале терапии локализировать и остановить развитие патологии не всегда возможно.

Для улучшения самочувствия больного и продления стадии ремиссии проводятся такие медикаментозные мероприятия:

  • строгий постельный режим;
  • обязательно соблюдение диетотерапии;
  • парентеральное введение 10% раствора глюкозы;
  • обезболивающие препараты для снятия болевого симптома;
  • витаминно-минеральные комплексы.

В целом при массивном некрозе печени интерферонотерапия уже нецелесообразна. В некоторых случаях показана трансплантация поражённого органа, но ввиду ослабленной иммунной системы далеко не всегда пациенты переносят такое сложное хирургическое вмешательство.

Отдельно следует выделить режим питания больного при данной форме заболевания. Если пациент находится в сознании и может питаться самостоятельно, то прописывается строгая диета с ограниченным употреблением белка. Последнее обусловлено тем, что на фоне текущего патологического процесса белок может спровоцировать печёночную кому.

Питание больного подразумевает выполнение следующих рекомендаций:

  • полностью исключаются жиры, ограничивается употребление белка;
  • рекомендуются слизистые супы, перетёртый творог, несолёное сливочное масло в ограниченном количестве;
  • обильное питье – отвар шиповника, компоты без сахара, фруктовые и овощные соки;
  • не запрещается употребление фруктовых желе, киселя.

Пища должна подаваться исключительно в перетёртом виде, тёплой. Кормить больного нужно через каждые два часа, небольшими порциями. Энергетическая ценность суточного рациона больного должна составлять 900–1200 калорий.

Прогноз

В большинстве случаев фульминантный гепатит приводит к летальному исходу. Своевременная диагностика и адекватные медицинские мероприятия могут только замедлить развитие патологического процесса. Полное выздоровление маловероятно. Единственным эффективным методом терапии является пересадка печени.

Профилактика

К профилактическим мероприятиям, которые направлены на предотвращение данного заболевания, следует отнести:

  • исключение чрезмерного потребления алкоголя;
  • предотвращение воздействия на организм токсических веществ;
  • приём медикаментов только по предписанию врача;
  • своевременное и правильное лечение всех инфекционных, вирусных заболеваний;
  • профилактика вирусного гепатита;
  • систематический профилактический медицинский осмотр.

Соблюдение таких рекомендаций поможет если не исключить, то свести к минимуму риск развития данной формы заболевания.

Что такое фульминантный гепатит?

В структуре заболеваемости патология желудочно-кишечного тракта занимает одно из ведущих мест. Количество регистрируемых случаев возрастает уже после 14 лет. Состояния существенно снижают качество жизни. Согласно статистике Всемирной организации здоровья, в последние годы увеличивается пораженность печени среди всех болезней ЖКТ.

Читать еще:  Леденцы от кашля в домашних условиях рецепт

Чем он опасен фульминантный гепатит?

Фульминантный гепатит – редкий опасный вид поражения печени. Возникает некроз гепатоцитов вследствие процессов на патоморфологическом и биохимическом уровнях. Изменения в печени развиваются чрезвычайно остро. Болезнь опасна, прежде всего, высокой летальностью, в отличие от других видов патологии.

Чаще всего развивается фульминантный гепатит у носителей гепатотропных вирусов. Причиной могут стать и другие вирусы, лекарственные препараты, в особенности те, что обладают тропностью. Некоторые врожденные и приобретенные болезни нестут в себе угрозу – остеогепатит. Таким образом, это полиэтиологическое заболевание.

У детей фульминантный гепатит имеет свои характерные особенности: очень быстрое развитие от нескольких суток до нескольких часов, поэтому крайне важно своевременное оказание квалифицированной медицинской помощи. К сожалению, неблагоприятный прогноз у грудничков. Чаще это дети, рожденные от матерей-носителей вируса. Инфицирование происходит уже внутриутробно. Или же младенца можно заразить во время трансфузии крови. Чаще это малыши с гемолитической болезнью новорожденных. Но даже такие сложные случаи поддаются терапии.

Стадии заболевания

Фульминантная форма гепатита выявляет три стадии. Первая – период предвестников. Вторая – прекома. Третья – соответствует коме I и коме II. Острый фульминантный гепатит прежде вызывает поражение печени и ЦНС.

Симптомы и диагностика

Фульминантный вирусный гепатит отличается развитием печеночной недостаточности, острое начало с резким повышением температуры, адинамия, вялость, сонливость, сменяющаяся приступами двигательного возбуждения, беспокойства. У детей отмечают психомоторное возбуждение. Возникает рвота, повторяющаяся весь период болезни. Поражается свертывающая система крови, что обусловливает внутреннее кровотечение и рвота приобретает характерный окрас. Возникает геморрагический синдром – геморрагические высыпание на коже и слизистых, развитие маточных кровотечений. От больного исходит печеночный запах. Лихорадка чаще держится на последней стадии процесса. Быстро нарастающая желтуха. При осмотре врач может заметить резкое уменьшение органа в размерах. Наблюдаются общие изменения организма – тахикардия, падение АД, суточное уменьшение выделенной мочи, нарушение ритма дыхания. При неоказании своевременной помощи развивается кома, угрожающая жизни.

Клинические признаки фульминантного гепатита подтверждают анализы. Проводят дополнительные исследования. Больному назначают биохимический анализ крови, в частности, печеночные пробы. Увеличен билирубин, который стремительно нарастает. АлАт, АсАт повышены и указывают на некроз гепатоцитов – структурная единица. Но при дальнейшем развитии патологии цитолитические ферменты снижаются. На липидограмме обнаруживается уменьшение триглицеридов, эфиросвязанного и свободного холестерина. Наблюдаются изменения в общем лабораторном анализе – анемия, преимущественно микросфероцитарного генеза, лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильной формулы влево, лимфопения, повышение СОЭ.

Лечение

Лечение фульминантного молниеносного гепатита проводят в боксе инфекционного отделения, гепатологических центрах. В особых случаях – реанимация. Врач назначает постельный режим, продолжительность которого подбирается индивидуально. Диетический стол No5 с ограничением потребления белков и жиров. Питание дробное, небольшими порциями. При возникновении комы обеспечивают парентеральное и энтеральное питание, преимущественно глюкоза. Ведущий методом лечения – дезинтоксикационная и симптоматическая терапия. Главное правило – не навредить.

В качестве дезинтоксикационного метода лучше использовать Реамберин. Средство изготовлено на основе янтарной кислоты. Дополнительно данный препарат выступает в качестве диуретика и мемраностабилизатора. Допустимо применять Реополиглкин, глюкозо-солевые растворы, плазмозаменители. Дозу доктор расчитывает индивидуально, учитывая массу тела и тяжесть состояния. Дополнительно выполняют высокие очистительные клизмы. Медики не пришли к единому мнению в применении глюкокортикостероидов при данной патологии. В ряде случаев такая тактика ведения пациента очень эффективна. В комплексе применяют гепатопротекторы, которые позволяют пораженному органу восстановится. Но ведущим методом остается дезинтоксикационная терапия. Процедуры проводят до полного исчезновения симптомов.

Медицина не стоит на месте и новые технологии позволяют помочь пациентам, организм которых не откликнулся на проведение медикаментозной терапии. Трансплантация печени – высокоэффективный метод в борьбе с подобными патологическими состояниями. Его использование дает 100% гарантию на выздоровление. Недостатком метода – сложность в поиске донора, что не всегда скоро удается, не всегда доступность медицинских центров, проводящих подобные операции и длительный реабилитационный период.

В последнее время высокую популярность набирают ксенотрансплантанты. В лабораторных условиях создают искуственную гепар из гепатоцитов свиньи. Такая методика позволяет восстановить пораженный орган. При постановке вопроса о трансплантации, человеку дают возможность выиграть время до нахождения донора, что помогло повысить коэффициент выживаемости и качества жизни.

Профилактика

Фульминантный гепатит можно профилактировать. Неприятность лучше предупредить, чем потом ее лечить. Выделяют первичную и вторичную профилактику. К первичной относят – ежегодное прохождение профилактических осмотров, ограничение потребления алкоголя, медицинских препаратов, применение механических защитных средств при половом контакте. Прохождение всех этапов исследования жидкостей для переливания. Вторичная – постановка на диспансерный учет лиц, перенесших заболевание, реабилитация в местных санаториях, бальнеологических курортах. Пожизненная диета по Певзнеру стол No5, ведение здорового образа жизни.

Если вам поставили диагноз – это еще не приговор. Своевременное выявление заболевания увеличивает шансы на выздоровление. Не откладывайте визит к врачу при появлении определенных признаков. Берегите свое здоровье.

Видео

Фульминантный гепатит: особенности, диагностика, лечение.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector