greenmarket.su

Анестезия по вайсблату

Стволовая анестезия

(блокада двигательных и чувствительных волокон)

Блокада по способу Берше. Для выключения жевательного нерва вкол иглы производят перпендикулярно к кожному покрову под нижний край скуловой дуги, отступив кпереди от козелка ушной раковины на 2 см. Иглу продвигают горизонтально к средней линии на глубину 2,0—2,5 см через вырезку нижней челюсти. Вводят 3—5 мл анестетика. Эффект анестезии определяется через 5—10 мин и выражается в расслаблении жевательных мышц. Эту анестезию используют при наличии воспалительной контрактуры нижней челюсти (в сроки до 10 дней после ее развития). При появлении органических изменений в мышцах добиться открывания рта блокадой нерва не удается.

Блокада по способу Егорова. Анестезия позволяет блокировать не только жевательный нерв, но и остальные двигательные ветви нижнечелюстного нерва. Депо из раствора анестетика создается на уровне основания переднего ската суставного бугорка, у наружной поверхности подвисочного гребня, что позволяет инфильтрировать клетчатку крыловидно-височного, крыловидно-нижнечелюстного пространств и подвисочной ямки. Именно там залегают двигательные ветви. Врач располагается справа от больного. Фиксирует дистальную фалангу 1 пальца левой руки на наружной поверхности головки нижней челюсти и суставною бугорка височной кости. Больного просят открыть и закрыть рот, сместить нижнюю челюсть в сторону. Таким образом определяют место вкола иглы, которое должно находиться на 0,5—1,0 см кпереди от суставного бугорка, под нижним краем скуловой дуги. Обработав кожу спиртом или спиртовым раствором йода, производят вкол в найденную точку. Иглу продвигают под скуловой дугой несколько вверх (под углом 60—75° к коже) до наружной поверхности височной кости. Это расстояние фиксируют II пальцем правой руки и извлекают иглу на 0,5—1,0 см. Затем под прямым углом к поверхности кожи иглу погружают в мягкие ткани на отмеченную II пальцем глубину и вводят 2 мл раствора анестетика. Обезболивание верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов (стволовая анестезия). При проведении травматических операций, требующих обезболивания в области тканей всей верхней или нижней челюсти, можно блокировать верхнечелюстной нерв у круглого отверстия в крыловидно-небной ямке и нижнечелюстной — у овального отверстия. Исследования С.Н.Вайсблата показали, что наиболее простым и доступным ориентиром при блокаде второй и третьей ветвей тройничного нерва является наружная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости. Крыловидно-верх-нечелюстная щель, которой крыловидно-небная ямка открывается кнаружи, и овальное отверстие находятся в одной плоскости с наружной пластинкой крыловидного отростка. Вход в крыловидно-небную ямку расположен кпереди, а овальное отверстие — кзади от нее (рис. 5.26, а). Для стволовой анестезии необходимо использовать иглу длиной 7—8 см.

Обезболивание верхнечелюстного нерва. Подскулокрыловидный путь обезболивания в крыловидно-небной ямке по Вайсблату. С.Н. Вайсблат доказал, что проекция наружной пластинки крыловидного отростка находится на середине описанной им козелково-глазничной линии, проведенной от козелка ушной раковины до середины отвесной линии, которая соединяет наружный край глазницы с передненижним участком скуловой кости. Вкол иглы производят в середине козелково-глазничной линии, у нижнего края скуловой дуги (рис. 5.26, б). Иглу продвигают внутрь в горизонтальной плоскости строго перпендикулярно к кожным покровам до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. Отмечают глубину погружения иглы (обычно 4—6 см) предварительно насаженным на нее кусочком стерильной резинки. Иглу извлекают несколько больше чем на половину, поворачивают ее кпереди под углом 15—20° и вновь погружают в ткани на отмеченную глубину, при этом игла достигает крыловидно-небной ямки. Учитывая небольшой объем крыловидно-небной ямки, заполненной сосудами, нервами и клетчаткой, достаточно ввести в нее анестетик, чтобы он проник к круглому отверстию и верхнечелюстному нерву. Подводить иглу непосредственно к круглому отверстию нет надобности. Вводят 2—4 мл раствора анестетика. Через 10—15 мин наступает анестезия.

Подскуловой путь. Вкол иглы делают в место пересечения нижнего края скуловой кости с вертикальной линией, проведенной от наружного края глазницы, т.е. у нижнего края скуловой кости. Иглу направляют кнутри и несколько вверх до соприкосновения с бугром верхней челюсти. Затем, скользя иглой по кости (шприц отводят кнаружи), продвигают ее на 4—5 см кзади и кнутри, после чего игла попадает в крыловидно-небную ямку несколько выше ее середины. Вводят 2—4 мл анестетика.

Орбитальный путь. Вкол иглы делают в области верхней границы нижненаружного угла глазницы, что соответствует верхнему краю скуловой кости. Иглу продвигают по наружной стенке глазницы кзади на глубину 4—5 см строго в горизонтальной плоскости. При этом игла не должна терять контакта с костью и отклоняться вверх. На этой глубине игла достигает области круглого отверстия, где вводят 5 мл анестетика. Если иглу провести по нижнеглазничной стенке до нижней глазничной щели, то анестетик через нее проникает в крыловидно-небную ямку, где блокирует верхнечелюстной нерв.

Небный путь (внутриротовой). Иглу вводят в крыловидно-небную ямку через большое небное отверстие и большой небный канал. Войдя в большое небное отверстие, иглу продвигают вверх и кзади по каналу на глубину 3,0—3,5 см до крыловидно-небной ямки. Вводят 1,5—2,0 мл анестетика. Способ введения иглы в большое небное отверстие приведен при описании анестезии большого небного нерва.

Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие иннервацию от второй ветви тройничного нерва.

Обезболивание нижнечелюстного нерва у овального отверстия по Вайсблату. Через середину козелково-глазничной линии иглу погружают до наружной пластинки крыловидного отростка так же, как при блокаде верхнечелюстного нерва. Затем извлекают ее кнаружи до подкожной клетчатки и, развернув иглу на 1 см кзади, погружают в ткани на первоначальную глубину. Игла при этом достигает уровня овального отверстия. Вводят 2—3 мл обезболивающего раствора. Анестезия наступает через 10—15 мин. Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие иннервацию от третьей ветви тройничного нерва.

Читать еще:  Удаление фиброаденомы лазером

Осложнения стволовой анестезии. При проведении стволовой анестезии игла может попасть в полость носа или в слуховую трубу. Могут возникнуть диплопия, механическое повреждение отводящего и глазодвигательного нервов. Пропитывание анестетиком с адреналином зрительного нерва может привести к временной потере зрения. Возможно повреждение крупных артериальных и венозных стволов у основания черепа. Профилактика осложнений — тщательное соблюдение техники проведения анестезии.

Обезболивание второй ветви тройничного нерва (верхнечелюстного нерва)

Как уже упоминалось, вторая ветвь тройничного нерва, выйдя из полости черепа через круглое отверстие, проходит вперед и кнаружи через верхний отдел крылонебной ямки, направляясь в подглазничный желобок.

Клинические наблюдения показали, что для успешного обезболивания второй ветви тройничного нерва нет необходимости доводить иглу до круглого отверстия. В связи с небольшой емкостью крылонебной ямки (около 2 см 3 ) введенный в нее раствор обезболивающего вещества диффундирует в расположенной здесь рыхлой клетчатке и прерывает проводимость верхнечелюстного нерва. Обезболивание соответствующей верхней челюсти наступает обычно через 10—15 минут.

Введение обезболивающего раствора в крылонебную ямку возможно:

  • 1) со стороны боковой поверхности лица — от нижнего края скуловой дуги (подскулокрыловидный путь);
  • 2) с переднебоковой поверхности лица — от нижнего угла скуловой кости (подскуловой путь);
  • 3) спереди — через глазницу (орбитальный путь);
  • 4) снизу — со стороны полости рта через крылонебный канал (внутриротовой путь).

Подскулокрыловидный путь (разработан С. Н. Вайсблатом). При этом способе обезболивания второй ветви тройничного нерва игла шприца проводится в крылонебную ямку от нижнего края скуловой дуги (рис. 41).

С. Н. Вайсблат указывает, что как овальное отверстие, так и вход в крылонебную ямку (серповидная щель) находятся на одной сагиттальной линии с наружной пластинкой крыловидного отростка: овальное отверстие расположено позади крыловидного отростка, а серповидная щель — впереди.

Для обезболивания по этому способу ствола второй ветви тройничного нерва иглу длиной 6—7 см вводят под скуловую дугу, делая вкол на середине козелково-глазничной (трагоорбитальной линии) Проникая иглой в ткани в строго поперечном направлении (во фронтальной плоскости), достигают (на глубине от 2,7 до 5,5 см, по данным С. Н. Вайсблата) наружной пластинки крыловидного отростка основной кости. Глубину введения иглы отмечают кусочком надетой на нее пробки.

Затем извлекают иглу немного больше чем на половину и, придав ей уклон вперед на 15—20°, вновь погружают вглубь на первоначальное расстояние, т. е. до уровня, отмеченного надетым кусочком пробки. Таким путем достигают входа в крылонебную ямку и вводят сюда 2—3 мл 2°/о раствора новокаина с адреналином (из расчета 1 капля раствора адреналина 1:1000 на 5 мл 2% раствора новокаина).

Подскуловой путь. При подходе с переднебоковой поверхности лица иглу вкалывают через кожу позади нижнего угла скуловой кости (позади скуло-альвеолярного гребня) на уровне вертикальной линии, проведенной через наружный край орбиты, и продвигают внутрь и вверх через жевательную мышцу до соприкосновения с бугром верхней челюсти, а затем дальше по его поверхности (рис. 42).

В некоторых случаях конец иглы может упереться в большое крыло основной кости. Тогда меняют осторожно направление иглы или же, для того чтобы придать игле более медиальное направление и таким образом войти в крылонебную ямку, переносят даже место вкола иглы немного назад — ближе к средней части скуловой дуги.

Таким образом, на глубине около 4,5—5,5 см иглой достигают входа в крылонебную ямку и впрыскивают 2—3 мл 2% раствора новокаина с адреналином. Продвигать иглу в крылонебную ямку глубже и доводить до соприкосновения с нервом нет необходимости. При медленном извлечении иглы позади верхней челюсти вводят дополнительно 5 мл 1% раствора новокаина с адреналином для того, чтобы получить сокращение внутренней челюстной артерии (a. maxillaris interna).

После введения обезболивающего вещества приходится выжидать 10—15 минут, пока в силу диффузии раствор достигнет нерва и прервет его проводимость.

Орбитальный путь. Среди ряда способов введения обезболивающего вещества в крылонебную ямку через глазницу заслуживает внимания способ, разработанный В. Ф. Войно-Ясенецким.

Иглу вкалывают у верхней границы нижненаружного угла глазницы на уровне верхнего края скуловой дуги или на 2—3 мм выше него и продвигают вглубь вдоль наружной стенки глазницы в строго горизонтальном направлении, все время соблюдая контакт с наружной стенкой глазницы (рис. 43). Для этого рекомендуется несколько отклонять шприц к средней линии тела. На глубине около 4,5 см (максимальное расстояние 51 мм, минимальное — 40 мм) игла достигает кости возле круглого отверстия, упираясь в костный валик, отделяющий его от переднего отверстия видиева канала, или же непосредственно проникает в круглое отверстие. Если при продвигании иглы болевых ощущений в области разветвления второй ветви тройничного нерва не возникает, то иглу вынимают на 2—3 мм и вводят 5 мл 2% раствора новокаина с адреналином. Менее сложно проведение иглы по нижнеглазничной стенке до нижнеглазничной щели, которая сообщается с крылонебной ямкой (С. Н. Вайсблат).

Читать еще:  Кефир с яблоком на ночь

Внутриротовой путь. Способ введения обезболивающего вещества в крылонебную ямку через крылонебный канал описан Карреа в 1921 г. (значительно раньше этот путь был исследован на черепах В. Ф. Войно-Ясенецким, а также описан Барриелем).

При широко раскрытом рте больного ориентируются относительно расположения большого небного отверстия. Игле длиной 5 см придают направление кверху и немного назад и вводят ее в мягкие ткани твердого неба. Если игла упирается в кость и не попадает сразу в отверстие канала, то вводят небольшое количество раствора обезболивающего вещества и, перемещая конец иглы в стороны, нащупывают им положение отверстия, после чего продвигают иглу в крылонебный канал на глубину 2,5—3 см (рис. 44). При этом ощущается некоторое сопротивление. Установив путем оттягивания поршня шприца, что игла не находится в просвете сосуда, медленно впрыскивают 1—2 мл раствора обезболивающего вещества. Выключение чувствительности тканей, иннервируемых второй ветвью тройничного нерва, наступает обычно через 12—15 минут.

Осложнения. Осложнения, возникающие при обезболивании ствола второй ветви тройничного нерва, зависят от индивидуальных анатомических особенностей строения крылонебной ямки или же от погрешностей техники.

Так, при подскулокрыловидном пути продвигание иглы глубже расстояния, установленного предварительным вколом ее до наружной пластинки крыловидного отростка основной кости, создает возможность попадания иглы через основонебное отверстие (foramen sphenopalatinum) в носовую полость. Это обусловливает неудачу обезболивания. Кроме того, в силу инфицирования конца иглы может возникнуть воспалительный процесс у основания черепа.

В некоторых случаях, при введении иглы в верхний отрезок крылонебной ямки и распространении раствора через нижнюю глазничную щель в глазницу, может наблюдаться парез двигательных нервов глаза и вследствие этого двоение зрения (диплопия) в течение 2—3 часов.

Серьезные осложнения могут возникнуть при введении иглы с переднебоковой поверхности лица в случае проникновения ее в задний отдел глазницы к верхней глазничной щели и зрительному нерву. При этом возможно механическое повреждение отводящего и глазодвигательного нервов и глазной артерии, располагающихся по пути продвигании иглы. Также и введение новокаин-адреналина вблизи зрительного нерва может вызвать явления временной слепоты.

При попадании иглы в верхнюю глазничную щель возможно повреждение пещеристой пазухи (sinus cavernosus).

Однако проникновение в глазницу и в верхнюю глазничную щель исключается при продвигании иглы на глубину не более 5 см от нижнего угла скуловой кости.

В некоторых случаях при этом способе введения иглы в крылонебную ямку возможно также повреждение внутренней челюстной артерии (a. maxillaris interna) или ее ветви, основонебной артерии (a. sphenopalatine), лежащих на пути иглы. Если при этом гематома образуется в крылонебной ямке, то в дальнейшем могут наблюдаться длительные боли.

При орбитальном пути введения обезболивающего вещества к верхнечелюстному нерву, по В. Ф. Войно-Ясенецкому, существует возможность попадания иглой в верхнюю глазничную щель. Для предотвращения этого осложнения необходимо иглу вкалывать на уровне верхнего края скуловой дуги и направлять строго горизонтально или даже немного вниз.

Некоторые осложнения наблюдаются и при введении обезболивающего вещества в крылонебную ямку через крылонебный канал. Иногда отмечается появление временной зиплопии, по-видимому, в результате одновременной блокады нервов глазницы. В ряде случаев в результате попадания иглой в просвет кровеносного сосуда и введения в него раствора обезболивающего вещества наступают общие явления (рвота, сердцебиение), а также побледнение участков кожи на соответствующей половине лица.

Подскулокрыловидный путь обезболивания в крыловидно-небной ямке по Вайсблату

Вкол иглы производят в середине козелково-глазничной линии, у нижнего края скуловой дуги. Иглу продвигают внутрь в горизонтальной плоскости строго перпендикулярно к кожным покровам до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. Отмечают глубину погружения иглы (обычно 4 — 6 см) предварительно насаженным на нее кусочком стерильной резинки. Иглу извлекают несколько больше чем на половину, поворачивают ее кпереди под углом 15 — 20 0 и вновь погружают в ткани на отмеченную глубину, при этом игла достигает крыловидно-небной ямки. Учитывая небольшой объем крыловидно-небной ямки, заполненной сосудами, нервами и клетчаткой, достаточно ввести в нее анестетик, чтобы он проник ккруглому отверстию и в/ч нерву. Подводить иглу непосредственно к круглому отверстию нет надобности. Вводят 2 — 4 мл раствора анестетика. Через 10 — 15 мин наступает анестезия.

Подскуловой путь. Вкол иглы делают в место пересечения нижнего края скуловой кости с вертикальной линией, проведенной от наружного края глазницы, т.е. у нижнего края скуловой кости. Иглу направляют кнутри и несколько вверх до соприкосновения с бугром в/ч. Затем, скользя иглой по кости (шприц отводят кнаружи), продвигают ее на 4 — 5 см кзади и кнутри, после чего игла попадает в крыловидно-небную ямку несколько выше ее середины. Вводят 2 — 4 мланестетика.

Орбитальный путь. Вкол иглы делают в области верхней границы нижненаружного угла глазницы, что соответствует верхнему краю скуловой кости. Иглу продвигают по наружной стенке глазницы кзади на глубину 4 — 5 см строго в горизонтальной плоскости. При этом игла не должна терять контакта с костью и отклоняться вверх. На этой глубине игла достигает области круглого отверстия, где вводят 5 мл анестетика. Если иглу провестипо нижнеглазничной стенке до нижней глазничной щели, то анестетик через нее проникает в крыловидно-небную ямку, где блокирует в/ч нерв.

Небный путь (внутриротовой). Иглу вводят в крыловидно-небную ямку через большое небное отверстие и большой небный канал. Войдя в большое небное отверстие, иглу продвигают вверх и кзади по каналу на глубину 3,0 — 3,5 см до крыловидно-небной ямки. Вводят 1,5 — 2,0 мл анестетика.

Читать еще:  Канефрон при простатите отзывы

Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие иннервацию от второй ветви тройничного нерва.

Осложнения стволовой анестезии. При проведении стволовой анестезии игла может попасть в полость носа или в слуховую трубу. Могут возникнуть диплопия, механическое повреждение отводящего и глазодвигательного нервов. Пропитывание анестетиком с адреналином зрительного нерва может привести к временной потере зрения. Возможно повреждение крупных артериальных и венозных стволов у основания черепа. Профилактика осложнений — тщательное соблюдение техники проведения анестезии.

21. Обезболивание на в/ч бугре (туберальная анестезия)

При туберальной анестезии блокируют верхние задние альвеолярные ветви, располагающиеся в крыловидно-небой ямке и на задне-наружной поверхности бугра в/ч. На 18-25 мм выше края альвеолы верхнего третьего моляра соответственно середине коронки его в области бугра верхней челюсти, имеется несколько отверстий. Через них верхние задние альвеолярные ветви входят в костную ткань. При туберальной анестезии необходимо ввести анестетик соответственно расположению этих отверстий или несколько выше их.

При полуоткрытом рте больного отводят шпателем или зеркалом щеку кнаружи. Иглу располагают под углом 45 0 к гребню альвеолярного отростка, скос ее должен быть обращен к кости. Вкол иглы производят на уровне коронки второго моляра или между вторым и третьим молярами в СО, отступя от переходной складки на 0,5 см кнаружи. Иглу продвигают вверх, назад и внутрь на глубину 2,5 см, отводя шприц кнаружи, чтобы игла все время располагалась как можно ближе к кости. Это в известной мере предотвращает повреждение артерий, вен крыловидного венозного сплетения и кровоизлияние в окружающие. После введения 2 мл обезболивающего раствора анестезия наступает через 7 — 10 мин. При отсутствии моляров ориентируются по скулоальвеолярному гребню, идущему от скулового отростка в/ч к наружной поверхности альвеолярного отростка, который расположен на уровне первого моляра. Вкол иглы делают позади скулоальвеолярного гребня, что соответствует середине коронки отсутствующего второго моляра.

Зона обезболивания: первый, второй, третий моляры; надкостница альвеолярного отростка и покрывающая ее СО в области этих зубов с вестибулярной стороны; СО и костная ткань задненаружной стенки в/ч пазухи. Задняя граница зоны обезболивания постоянна. Передняя граница может проходить по середине коронки первого моляра или доходить до середины первого премоляра. Это объясняется различной выраженностью анастомозов со средней альвеолярной ветвью, а также непостоянством отхождения ее от подглазничного нерва. Верхняя средняя альвеолярная ветвь иногда отходит от ствола в/ч нерва вместе с задними верхними альвеолярными ветвями и, следовательно, может быть выключена при туберальной анестезии. В подобных случаях наступает обезболивание и верхних малых премоляров. Это наблюдается и при отсутствии верхней средней альвеолярной ветви, когда премоляры иннервируются верхними задними альвеолярными ветвями. При введении большого количества анестетика он может проникнуть через нижнюю глазничную щель в нижнеглазничный желобок и также блокировать среднюю верхнюю альвеолярную ветвь.

Осложнения. При туберальной анестезии возможны ранение кровеносных сосудов и кровоизлияниев окружающие ткани, в некоторых случаях — образование гематомы. При введении анестетика с адреналином в кровеносное русло возможны расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Для профилактики осложнений необходимы соблюдение техники анестезии, постоянное впрыскивание анестетика при введении иглы в глубь тканей, что способствует отодвиганию кровеносных сосудов. В случае ранения сосудов и возникновения кровотечения следует прижать кровоточащую точку, а для профилактики образования гематомы — наложить давящую повязку на щечную область (верхнезадний отдел ее) на несколько часов. Для предупреждения введения анестетика в кровеносное русло перед впрыскиванием раствора надо потянуть поршень на себя и убедиться в отсутствии крови в шприце; при поступлении ее необходимо изменить положение иглы и только после этого вводить анестетик.

Внеротовой метод туберальной анестезии по Егорову. Вкол иглы делают в кожу лица, на уровне передненижнего угла скуловой кости. Глубина погружения иглы равна величине от передненижнего угла скуловой кости до нижненаружного угла глазницы. Это расстояние можно измерить линейкой. Игла должна быть расположена под углом 45 0 ксрединной сагиттальной плоскости и под углом 90 0 — к франкфуртской горизонтали. Иглу продвигают вверх и внутрь. Она проходит через подкожно жировую клетчатку и жировое тело щеки к подвисочной поверхности в/ч. На обозначенной глубине вводят 2 — 5 мл анестетика. Таким образом, жевательные мышцы, крыловидное венозное сплетение не попадают в зону прохождения иглы.

Внеротовой метод туберальной анестезии по Вайсблату. Для проведения анестезии слева голову больного поворачивают вправо и наоборот. Большим пальцем левой руки фиксируют переднюю поверхность скулоальвеолярного гребня, а указательный палец располагают на его задней поверхности. Мягкие ткани несколько оттесняют книзу и прижимают их к в/ч позади скулоальвеолярного гребня. Вкол иглы делают под нижний край скуловой кости между пальцами. Иглу продвигают до задней поверхности скулоальвеолярного гребня, затем проводят вверх, внутрь и назад на глубину 2,0 — 2,5 мм. Для проведения анестезии справа указательным пальцем левой кисти фиксируют переднюю поверхность скулоальвеолярного гребня, а большой палец располагают в углу, образованным нижним краем скуловой кости и скулоальвеолярным гребнем. Далее — по методике для левой стороны.

Дата добавления: 2016-07-29 ; просмотров: 714 | Нарушение авторских прав

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector