greenmarket.su

Коагулопатия беременных

Коагулопатия при беременности

Коагулопатия характеризуется нарушением свертываемости крови, что приводит к нарушениям противосвертывающих систем организма и обильным спонтанным кровотечениям у человека. Коагулопатия может одинаково часто встречаться как у мужчин, так и у женщин. В детском возрасте тоже это заболевания встречается нередко. Коагулопатия может быть как врожденной, так и приобретенной. Если он врожденный, тогда он развивается в результате недостатка необходимых кровесвертывающих компонентов, содержащихся в плазме крови.

Иногда данное состояние может сформироваться уже в течение жизни любого человека. Все необходимые для свертывания крови компоненты присутствуют в достаточном количестве, но их качество сильно страдает. Обычно первые симптомы возникают сразу после рождения или совсем в раннем возрасте, также во время беременности.

Причины

Беременность для организма каждой женщины является большим стрессом. Все 9 месяцев организм будущей мамы испытывает сильные нагрузки, очень часто в это время могут обостряться какие-то хронические или врожденные заболевания. Также могут появляться и новые, особенно если у будущей мамы есть какие-то предрасположенности к ним или наследственный фактор. Нередко во время беременности у женщин очень сильной меняется состав крови. При уменьшении или увеличении каких-либо ее показателей может возникнуть коагулопатия. Рассмотрим основные причины при беременности из-за которой она появляется:

  • Тромбоэмболия, которая является осложнением после каких-либо травм, которые повлеки за собой сильную кровопотерю. Также тромбоэмболия может возникать после перенесенных операций
  • Наследственность. Очень часто данный недуг передается от родителей к детям, так же заболевание может передаваться через поколения. Основной причиной этого является недостаток в крови тромбопластина.
  • Варикозные заболевания или какие-то другие заболевания кровеносных состудов, например хронический тромбофлебит. Часто во время беременности все эти заболевания обостряются
  • Нарушения обмена веществ
  • Гормональные изменения, выработка слишком большого количества каких-либо гормонов
  • Инфекционные заболевания
  • Токсическое поражение печени, гепатоз печени или гепатит не вирусной этиологии
  • Излишнее скопление в организме фермента фибрина
  • Раковые или опухолевые заболевания
  • Нарушение образования тромбоцитарных сгустков, когда происходит повреждение или разрыв сосудистой стенки мелких кровеносных сосудов у будущей мамы
  • Сильный авитаминоз и неправильное питание. Если в организме будущей мамы слишком мало витаминов группы В, то это ведет к сбою в процессе образования тромбоцитов
  • Сбой в работе иммунитета будущей мамы, когда в организме начинаются вырабатываться собственные антитела к тромбоцитам
  • Болезни почек
  • Применение каких-либо лекарственных препаратов, которые снижают уровень тромбоцитов в крови у будущей матери
  • Кровоточивость десен

Симптомы

Симптомы коагулопатии при беременности зависят от ее вида. У будущих мам различают несколько видов этого заболевания:

  • гестационная тромоцитопения
  • идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
  • гемолико-уремический синдром

К основным и общим симптомам коагулопатии при беременности относятся следующие:

  • появления большого количества синяков и гематом на теле у будущей мамы. Синяки могут образовываться даже от малейших прикосновений, которые совсем не носят характер удара. Гематомы могут достигать больших размеров и локализовываться на любых частях тела
  • частые носовые кровотечения, которые не связаны с перепадами артериального давления
  • появление множества геммороидальных узлов
  • точечные кровоизлияния или кровеносные «паутинки» на ногах и животе
  • кровотечения внутренних органов
  • кровотечения слизистой оболочки гортани
  • ДВС-синдром

Диагностика коагулопатии при беременности

Диагностируется коагулопатия при беременности врачом эндокринологом. Также в диагностике могут принимать участие гинеколог, терапевт, сосудистый хирург. Диагностика проводится исключительно в условиях стационара. Во избежание осложнений обычно будущие мамы находятся под наблюдением врачей всю беременность. Из диагностических методов проводятся следующие:

  • Биохимический и клинический анализы крови, анализ мочи.
  • УЗИ брюшной полости для определения возможных кровотечений
  • УЗИ малого таза и доплерография на поздних сроках беременности, чтобы определить в каком состоянии находится плод и достаточное ли количество питания через плаценту он получает.
  • Постоянный контроль уровня тромбоцитов в кроив, гематокрита и гемоглобина

Осложнения

Основным осложнением коагулопатии при беременности является маточное кровотечение, которое является очень сильной угрозой для жизни будущей матери и ребенка. При возникновении маточного кровотечении его очень сложно остановить, а это чревато летальным исходом и будущей мамы и плода. Чаще всего при аутоиммунной коагулопатии при беременности женщинам делают кесарево сечение и одновременно проводят переливание крови и тромбоцитов. Чаще всего у рожденного ребенка также отмечается пониженный уровень тромбоцитов в крови.

Лечение

Что можете сделать вы

Основными методами при лечении коагулопатии при беременности в домашних условиях является применение каких-либо травяных настоев для повышения уровня тромбоцитов в крови. Например настоев из крапивы. Однако все это должно делаться только после консультации с врачом. При начавшемся кровотечении, необходимо как можно быстрее вызвать скорую медицинскую помощь и уехать в больницу.

Что делает врач

В условиях стационара врачи используют для лечения коагулопатии при беременности различные медикаментозные препараты. В основном используются гормональные и кортикостероидные лекарства, которые вводятся внутривенно будущей маме. Лечение нарушения свертываемости крови проводится в том случае, если количество тромбоцитов в ее крови ниже 40 тысяч на мкл.

В случае, когда гормональная терапия не дает эффекта, то будущим мама вводят иммуноглобулины и тромбоциты ежедневно. Также эту процедуру необходимо переда самыми родами и сразу после них.

В крайних случаях, когда есть сильная угроза жизни матери и ребенка и не удается никакими способами поднять уровень тромбоцитов в крови, то врачи прибегают к оперативному лечению, которое включает в себя удаление селезенки. Однако это проводится не позднее второго триместра беременности, чтобы исключить риск повреждения плода.

Профилактика

Из мер профилактики коагулопатии при беременности можно выделить следующие:

  • Соблюдение правильного образа жизни и постоянных контроль за количеством тромбоцитов в крови
  • Соблюдение диеты
  • Своевременное лечение всех заболеваний кровеносных сосудов и системы кроветворения

Коагулопатия у беременных: что это и как лечить?

Коагулопатия – это патологическое состояние, которое характеризуется нарушением свёртывания крови и повышением риска возникновения кровотечений.

Нормальное изменение системы крови при беременности

В период беременности в организме матери происходят физиологические изменения в крови, которые обусловлены развитием плода и увеличением общего объёма циркулирующей крови. Нормальная беременность протекает с небольшим увеличением свёртывающей способности крови, возникающей вследствие увеличения количества факторов свёртывания (VII, VIII, Х и фибриногена). Этот процесс имеет важное значение, так как в результате данных изменений некоторые формы нарушения свёртывания крови могут быть не диагностированы.

Виды нарушения свёртывания крови

Основными заболеваниями системы свёртывания крови, возникающими во время вынашивания, являются заболевания, связанные со снижением уровня тромбоцитов (тромбоцитопении), и врождённые коагулопатии.

К тромбоцитопениям беременных относят:

  • Гестационная тромбоцитопения.
  • Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.
  • HELLP-синдром.
  • Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
  • Гемолитико-уремический синдром.

Основными наследственными нарушениями свёртывания, которые могут возникнуть в период вынашивания, являются болезнь Виллебранда и гемофилия А и В.

Отдельным грозным состоянием, которое встречается в процессе родов или в послеродовом периоде, является синдром диссеминированного свёртывания крови (ДВС-синдром).

Причины коагулопатии беременных

Основными причинами нарушения коагуляции при беременности являются:

  • Влияние гормональных изменений организма матери на срок жизни тромбоцитов.
  • За счёт увеличения количества циркулирующей крови количество тромбоцитов по отношению к общему объёму крови уменьшается.
  • Неправильное питание беременных, которое ведёт к дефициту витамина В12, что угнетает процесс образования тромбоцитов.
  • Осложнение беременности в виде заболеваний почек.
  • Перенесённые острые вирусные инфекции в период вынашивания.
  • Если происходит патологическая активация иммунитета, то вырабатываются антитела к собственным тромбоцитам.
  • Аллергические реакции.
  • Приём медикаментов, влияющих на уровень тромбоцитов.
  • Внутриутробная гибель плода.

Симптомы

Все нарушения свёртывания крови у беременных протекают с похожими клиническими проявлениями. Основными из них являются:

  • Появление синяков на теле после незначительной травмы или прикосновения. Иногда синяки появляются без причины.
  • Нередко встречаются носовые кровотечения, кровотечения из дёсен (чаще при чистке зубов).

Самым опасным нарушением свёртывающей активности крови является развитие ДВС-синдрома, который может возникнуть во время или после родов и привести к гибели роженицы от массивных кровотечений, спровоцированных критическим снижением уровня тромбоцитов.

Лечение

Лечение нарушения свёртывающей активности крови проводят в случае, если количество тромбоцитов снижается до 40 тыс на мкл и ниже. Главным в лечении является устранение фактора, который вызвал снижение уровня тромбоцитов.

Помимо лечения основного заболевания необходимо поддерживать адекватную работу системы крови путём назначения стероидных гормонов (преднизолон, дексаметазон). Если вводить эти препараты на поздних сроках беременности, то они способствуют ускорению дозревания лёгких ребёнка.

Если введение кортикостероидов не даёт нужного эффекта, пациентке назначают введение иммуноглобулина. В период вынашивания его можно вводить 3–4 раза, кроме того, рекомендуют делать ещё по одной инъекции непосредственно перед родами и после родов.

Довольно редким в лечении нарушения свёртывания крови у беременных является переливания тромбоцитов. Такая процедура проводится только в очень тяжёлых случаях, если есть риск для жизни роженицы.

Если у беременной на протяжении первого триместра беременности наблюдается значительное снижение уровня тромбоцитов, которое не удаётся поднять диетой, традиционными лекарственными средствами или народной медициной, то рекомендуется проведение удаления селезёнки. Такую операцию проводят не позже второго триместра беременности для исключения риска нанесения вреда ребёнку.

Лечение травами

Лечение нарушения свёртываемости крови у беременных с применением лекарственных трав является действенным и безопасным методом. Травы стимулируют образование тромбоцитов и основных факторов свёртывания крови, не нанося вреда плоду. Необходимо помнить, что народная медицина – именно дополняющий метод лечения коагулопатии и не стоит использовать её в качестве единственного метода лечения. Перед тем как принимать любые средства при беременности, обязательно посоветуйтесь с вашим врачом!

Одним из самых распространённых растений, которое способно повысить уровень тромбоцитов в крови, является крапива. Для приёма внутрь используют свежевыжатый сок крапивы, который смешивают со свежим молоком в пропорции 1:1 и принимают за полчаса до еды три раза в день по 100 мл. Смесь должна быть постоянно свежей, хранить её нельзя, так как она теряет свои лечебные свойства. Курс лечения составляет две недели, но если не наблюдается нужного эффекта, то его можно продлить до достижения нужного уровня тромбоцитов.

Ещё одним народным средством для улучшения свёртывания крови является отвар, приготовленный из коры калины. Две столовые ложки измельчённой коры необходимо отварить в 300 мл воды на протяжении 30 мин, потом процедить и остудить. Принимать данный отвар необходимо 5 раз на день по 2 столовые ложки при возникновении кровоточивости.

Прогноз

Серьёзные нарушения свёртывания крови являются опасными для беременной, так как могут вызвать развитие маточного кровотечения во время родов, которое сложно остановить. Тактику проведения родов выбирает врач, и она является для каждой пациентки индивидуальной.

При аутоиммунной тромбоцитопении рекомендуется проведение кесаревого сечения, так как такой метод является более безопасным для ребёнка, потому как его тромбоциты при этом заболевании тоже снижены.

Незначительная тромбоцитопения (при снижении уровня тромбоцитов до 80 тыс на мкл) не требует коррекции и не несёт особой угрозы для жизни плода и матери. Над такими пациентками проводят усиленное наблюдение с контролем уровня тромбоцитов. Если же тромбоцитопения усугубляется, то стоит немедленно проводить лечение, потому что возникает угроза развития кровотечений, что несёт значительный риск для жизни как плода, так и матери.

Как устранить коагулопатию при беременности

Коагулопатия — это патология, возникающая во время вынашивания плода. Отличительным признаком является нарушение свертываемости крови, из-за чего могут возникать многочисленные кровотечения. Коагулопатия при беременности – это очень серьезная болезнь, требующая особого внимания со стороны врачей и будущей мамы.

Нормальное изменение крови

У женщины, вынашивающей ребенка, организм подвергается серьезным изменениям, что увеличивает количество крови, участвующей в циркуляции. В том случае, когда сама беременность проходит хорошо, способность крови свертываться увеличивается, т к в появляется большое количество факторов, обеспечивающих этот процесс. Благодаря таким изменениям можно не узнать о каких-то патологических нарушениях свертываемости крови, именно поэтому проводят исследование показателей фибриногена в крови.

Виды нарушений

В основном, если кровообращение подвергается каким-либо болезням, это сигнализирует о пониженном количестве тромбоцитов. В отдельных случаях, врачи обнаруживают врожденную коагулопатию у женщины .

Если нарушение связано с дефицитом тромбоцитов, его разделяют на следующие виды:

  • Гестационная тромбоцитопения.
  • Идиопатическая и тромбоцитопеническая пурпура.
  • HELLP-синдром .
  • Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
  • Гемолитико -уремический синдром.

Нарушения свертывания крови, передаваемые по наследству, делятся на гемофилию крови А и В, а также на болезнь Виллебранда . Иногда, при родах, или некоторое время после них, возникает ДВС-синдром .

Фото развития гемофилии

Причины

В основном к причинам коагуляции беременных относятся:

  • Изменения в организме беременной женщины, влияющие на продолжительность жизни тромбоцитов.
  • Неправильное питание, являющееся причиной недостаточной выработки витамина В12, который влияет на образование тромбоцитов.
  • Болезнь почек во время беременности.
  • Уменьшение количества тромбоцитов по отношению к объему крови в организме.
  • Болезнь серьезными вирусными инфекциями во время беременности.
  • Употребление таблеток, понижающих количество тромбоцитов.
  • Аллергия.
  • Патология, заключающаяся в выработке антител в крови к своим тромбоцитам.

Симптомы

Симптомы нарушений свертываемости крови очень похожи. В основном к ним относятся:

  • Появляющиеся синяки на коже при несильном прикосновении или ушибе. В редких случаях возможно появление синяков на теле без причины.
  • Кровотечения десен во время чистки зубов или из носа.

Кровотечение из носа

  • Возникают небольшие кровотечения желудочно-кишечного тракта, а также геморроидальных узлов.
  • Небольшие точечные кровоподтеки, образующиеся на животе, в редких случаях — на боках или прочих конечностях.
  • Маточное кровотечение.

Больше всего стоит опасаться ДВС-синдрома , возникающего во время родов, или же после них. В случае осложнений и сильных кровотечений, роженица может погибнуть.

Лечение

Принимать меры необходимо тогда, когда уровень тромбоцитов понижается до 40т на мкл. Основная цель лечения коагулопатии – устранение фактора, мешающего выработке необходимых частиц. Кроме избавления от этой проблемы, необходимо принимать гормональные таблетки, поддерживающие нормальную работу системы крови.

Препараты

  • Назначают преднизолон и дексаметазон. При употреблении данных медикаментов на позднем сроке беременности, легкие плода, за счет лекарственного действия, дозревают.

Инъекции

  • В том случае, когда данные препараты не оказывают лечебного действия, женщина принимает иммуноглобулин. Во время беременности его можно вводить 3 или 4 раза, а также 1 раз до и после родов.

Переливание

  • В более редких случаях тромбоциты переливают, однако, это допустимо только в экстренных случаях, когда под угрозой стоит жизнь пациентки.

Переливание тромбоцитов

Операция

  • Случается, что женщине удаляют селезёнку, если в течение первого триместра не получается поднять уровень тромбоцитов. Данную операцию необходимо провести не позднее второго триместра беременности во избежание вреда ребенку.

Народные средства

Одним из эффективных методов регулирования свертываемости крови является лечение травами. Определенные лекарственные травы оказывают влияние на выработку большого количества тромбоцитов и некоторых факторов коагуляции. Данный народный метод лечения коагулопатии, вопреки всем слухам, абсолютно безопасен и для женщины, и для ребёнка.

Не стоит забывать о том, что лечение народными средствами коагулопатии должно осуществляться только вместе с основным, назначенным в больнице. Еще одним важным пунктом является то, что вы в любом случае должны посоветоваться с врачом.

К наиболее полезным и употребляемым травам, повышающим уровень тромбоцитов, относится крапива. Для того чтобы она оказала лекарственное действие, свежий сок необходимо смешать с молоком 1:1 и пить за 30 минут до приема пищи. Минимальное количество употребления такого раствора -3 раза. Объем не должен превышать 100 мл. Такое средство обязательно должно быть свежим, изготавливаться каждый день. Принимать его рекомендуется в течение 2 недель.

Сок крапивы

Альтернативным вариантом лечения народными методами коагулопатии во время беременности является отвар с использованием калины. Для его получения необходимо измельчить кору дерева, в течение получаса варить две ст ложки в 300 мл воды. Затем, получившийся раствор следует процедить, а затем остудить. Получившееся лекарство принимать не больше пяти р в день по 2 ст ложки.

Прогноз для беременных

Наступление коагулопатии при беременности очень опасно, ведь в случае осложнений она может забрать жизнь ребенка или роженицы. Процесс родов у каждой индивидуален, тактику выбирает врач. В том случае, если у пациентки наблюдается аутоиммунная тромбоцитопения, настоятельно рекомендуется провести кесарево сечение – прогноз родов неблагоприятен. Без хирургического вмешательства жизнь ребенка подвергается большому риску, ведь, как и у матери, у него также будет снижен уровень тромбоцитов.

При небольших изменениях в системе кровообращения, женщина не нуждается в кесаревом сечении, ведь она не подвергается риску потери своей жизни, а также жизни ребенка. В том случае, когда количество тромбоцитов резко падает, стоит незамедлительно предпринять меры и устранить болезнь во избежание ущерба плоду и матери.

Видео — Кровотечения при беременности:

Коагулопатия беременных

Гемофилия А и гемофилия В — это рецессивно наследуемые, сцепленные с полом (Х-хромосомой) заболевания, обусловленные низкой активностью фактора VIII или дефицитом фактора IX, поражающие исключительно мужчин. Учитывая тяжесть этого заболевания, пациентки с риском рождения мальчиков с гемофилией нуждаются в предварительном генетическом обследовании.

Болезнь Виллебранда является наследственной коагулопатией, при которой наблюдается аномальный фактор Виллебранда, часть комплексного фактора VIII. Встречается примерно в 1 случае на 10 000 беременностей. Проявляется кровоточащими диатезами и семейный характером наследования. Диагноз подтверждается результатами лабораторного обследования — удлиненным временем кровотечения, низким уровнем фактора VIII и патологической адгезией тромбоцитов.

Если к сроку родов содержание фактора VIII не превышает 50% от нормы, — вводится криопреципитат, содержащий фактор VIII. Дефицит антитромбина III— это аутосомно-доминантная патология, проявляющаяся уменьшенной выработкой регуляторных протеинов, ингибирующих тромбин, фактор Ха и другие сывороточные протеазы. Наблюдается в 1 случае на 2000 беременностей. Более чем у 50% беременных с данной патологией развивается тромбоз глубоких вен. Накануне и во время родов такие больные должны получать антикоагулянтную терапию гепарином.

Дисплазия и рак шейки матки у беременных.

Приблизительно 1 из 1000 беременностей осложняется злокачественным заболеванием. Наиболее часто встречаются рак шейки матки, рак молочной железы, меланома, рак яичников, лейкемия/лимфома и рак толстой и прямой кишок. При определении тактики ведения такой беременности следует оценивать опасности самого онкозаболевания и осложнений специфической терапии, учитывая интересы матери и плода.

У 3% беременных при цитологическом исследовании мазков с поверхности шейки матки обнаруживаются патологические результаты. У некоторых из этих пациенток при дальнейшем углубленном обследовании выявляются диспластические изменения, а у меньшего числа — шеечная карцинома. Если возникает подозрение на глубокие изменения (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени, ПИПВС), — следует немедленно выполнить расширенное кольпоскопическое исследование. При менее глубоких изменениях вопрос о сроках проведения кольпоскопии в разных медицинских центрах решается по разному, как, впрочем, и вне беременности. Принципы расширенного обследования при беременности те же, что и вне ее.

Разница лишь в том, что такие манипуляции, как выскабливание цервикального канала или взятие биопсии, выполняются значительно реже из-за риска ятрогенных осложнений: в первом случае — повреждения околоплодных оболочек, во втором — кровотечения. Тактика ведения дисплазии шейки матки во время беременности обычно выжидательная. Все манипуляции откладываются до истечения 6—8 недель после родов. Затем все начинается с повторного обследования. Возможно самопроизвольное улучшение цитологических показателей.

В случае выявления цервикальной карциномы in situ проводится углубленное обследование по тем же принципам, что и при дисплазии. Выполняются повторные цитологические и кольпоскопические исследования с целью своевременной диагностики возможного прогрессирования заболевания. Окончательная тактика лечение определяется по результатам повторного обследования в послеродовом периоде.

Микроинвазивная карцинома шейки матки (глубина инвазии не более 3 мм и в процесс не вовлекаются лимфатические узлы или сосуды) диагностируется во втором или третьем триместрах беременности путем клиновидной биопсии. При этом ставится задача исключения более глубокой инвазии. Если глубина инвазии менее 1 мм, то клиновидная биопсия обычно считается одновременно и лечебной процедурой. При инвазии от 1 до 3 мм лечебная эффективность биопсии более спорна. В последнем случае рекомендуется выполнение послеродовой экстирпации матки.

Тактика лечения беременных с инвазивной карциномой шейки матки зависит от степени распространенности процесса, срока беременности, зрелости легких плода и в значительной мере от желания самой пациентки и ее семьи. При одиночном очаге инвазии глубиной 3—5 мм и интактности лимфатической или сосудистой систем рекомендуется такая тактика: дождаться созревания плода и затем провести радикальную экстирпацию матки. Если глубина инвазии превышает 5 мм и/или вовлечена лимфатическая или сосудистая системы, при гестационном сроке до 24 недель следует прервать беременность и начать лечение карциномы; при сроке беременности превышающем 24 недели рекомендуется дождаться достаточного созревания легких плода, после чего провести родоразрешение и затем начать специальное лечение.

Сравнительный прогноз для одинаковых стадий у беременных и небеременных женщин благоприятнее для первых. Нет определенности в вопросе, как влияет на течение заболевания консервативное родоразрешение через пораженную шейку. Обычно в таких ситуациях рекомендуется кесарево сечение, но по причинам теоретического свойства.

Популярные группы

Симптомы коагулопатии и ее лечение

Коагулопатия – тяжёлая, опасная для жизни патология, причиной возникновения которой может стать генетическая предрасположенность, или наличие других болезней, её вызывающих. Чтобы эффективно подобрать лечение, следует проследить этиологию заболевания и определить его тип.

Коагулопатия это совокупность заболеваний, вызывающих кровотечение вследствие комплексных нарушений в свёртывающем и противосвёртывающем механизмах крови. Тип кровоточивости при данном заболевании носит гематомный характер.

В зависимости от того, является ли заболевание наследственным или приобретенным, оно вызвано либо недостаточным количеством компонентов плазмы, либо низким их качеством. В обоих случаях это обусловлено генетическим фактором.

Наиболее часто коагулопатии наблюдаются у женщин во время беременности и у детей.

Симптомы, причины, диагностика

У больных коагулопатией наблюдаются бледность кожного покрова и геморрагический синдром, при котором кровь изливается из стенок сосудов в прилегающие ткани или выходит наружу. Это – главные симптомы заболевания, вызванные сбоем работы гемостаза или изменениями в структуре его звеньев (повреждение стенки сосуда, изменения количества тромбоцитов и т.п.) Порой нарушение гемостаза происходит из-за приёма некоторых лекарственных препаратов, вызывающих нарушение слипания тромбоцитов и механизм свёртываемости крови. Важно знать, что свёртывание крови происходит в три основных этапа:

первичный, длящийся 5 минут и производящий тромбоцитарный сгусток;

вторичный, его длительность – 10-15 минут, после чего образуется фибрин (конечный продукт процесса свёртывания крови), который скрепляет тромб;

на завершающем, третьем этапе, тромб растворяется.

Если на одном из этих этапов возникают нарушения, это приводит к возникновению коагулопатии.

Коагулопатии можно диагностировать лишь при комплексном обследовании с применением клинико-лабораторных методов и дифференциальной диагностики. Необходимо сделать развёрнутый анализ крови.

Коагулопатии делятся на наследственные и приобретенные: Наследственная коагулопатия возникает от снижения компонентов гемостаза (системы организма, работающей на предупреждение и остановку кровотечений) или от их нарушения. Наиболее распространённые формы заболевания – гемофилия типов А, В, С и афибриногенемия.

Что касается приобретённой коагулопатии, она возникает на фоне инфекционных заболеваний, поражения печени, энтеропатий в тяжёлой форме, а также на фоне злокачественных образований. При значительной кровопотере вследствие резкого падения белка и форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов) развиваются гемодилюционные коагулопатии. Заболевание может возникнуть и из-за физических, механических, химических и других воздействий на организм.

Коагулопатии у беременных

Чаще всего заболевания, связанные с плохой свёртываемостью крови, к которым относится и коагулопатия, встречаются у женщин во время беременности на фоне экстрагенитальных патологий, среди которых:

хронический тромбофлебит, варикозное расширение вен (как до беременности, так и во время неё;

нарушение фосфолипидного обмена;

различные заболевания крови и др.

Синдромы коагулопатии весьма вероятны при беременности, если до неё женщина перенесла патологическую кровопотерю и в её диагнозе указаны тромбоэмболические осложнения (формирование тромбов в сосудах) или диабет.

Во время беременности женщин этой группы риска должны быть применены все показанные в этих случаях медицинские мероприятия. Лечащий врач совместно с хирургом и гематологом назначает способ лечения и принимает ряд профилактических мер во избежание осложнений, связанных с главной проблемой заболеванием крови. Для этого производится дородовая госпитализация пациентки. В каждом триместре беременности, по мере проведения терапии, необходимо делать коагулограмму или тромбоэластограмму. Медикаментозное лечение, в зависимости от степени заболевания и того, насколько оно осложняет протекание беременности, назначают индивидуально.

Коагулопатии в детском возрасте

У детей коагулопатия, особенно врождённая, встречается часто встречается в форме гемофилии, что требует незамедлительного лечения.

Гемофилия передающаяся по наследству патология, симптомы которой представляют собой периодически повторяющиеся кровотечения, которые трудно остановить.Причина некоторые недостающие факторы в системе крови, отвечающие за её свёртываемость.

Болеют гемофилией мужчины. Передаётся болезнь по женской линии (женщины, не болея сами, являются её передатчиками на многие поколения вперёд). Возникнуть болезнь может в любом возрасте. Самый ранний признак – кровотечение из перевязанной пуповины у новорожденных детей, кефалогематома и подкожные кровоизлияния. В первый год жизни ребёнка с гемофилией кровотечение может появиться при прорезывании зубов. После года, по мере проявления активности у детей, когда они начинают ходить, риск травмы возрастает.

Кровоизлияния бывают обширными и разрастаются, часто в виде гематом (болезненные кровоизлияния глубоко в мышечной ткани). Рассасываются они медленно. Так как излившаяся кровь долго не сворачивается, оставаясь жидкой, она легко проникает в ткани и вдоль фасций (соединительных оболочек). Гематомы бывают столь большими, что пережимают крупные нервы и артерии, что может вызвать паралич или гангрену. Больной испытывает при этом сильную боль.

Другие симптомы гемофилии у детей (и не только): длительные кровотечения из носа, дёсен, порой – из желудочно-кишечного

тракта и почек. Тяжёлое кровотечение вызывают внутримышечные уколы и другие медицинские манипуляции. Кровотечения из слизистой оболочки гортани особенно опасны из-за угрозы возникновения непроходимости дыхательных путей. Не меньшую опасность представляет кровотечение в головной мозг, что приводи либо к смерти больного, либо к тяжёлому необратимому поражению ЦНС (центральной нервной системы).

Ещё одни характерные симптомы гемартрозы (кровоизлияние в суставы). Кровоизлияния в костную ткань приводят к асептическому некрозу (омертвению участка кости из-за нарушения её питания) и к декальцинации кости (потеря ею кальция).

Ещё одна распространённая разновидность коагулопатии афибриногенемия. Она схожа с гемофилией и также обуславливается нарушением свёртываемости крови. В данном случае причина – отсутствие в плазме крови необходимого белка фибриногена.

Коагулопатия беременных что это

Нарушения свертывания даже сегодня относятся к не поддающимся подсчету и наиболее опасным осложнениям беременности. Условием эффективного лечения является знание представление о физиологических изменениях гемостаза при беременности. Чаще всего встречаются острые приобретенные нарушения гемостаза, такие как коагулопатии потери и потребления, связанные со значительной потерей крови и неадекватным замещением объема (например, при постпартальной атонии) и с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (PIG) индуцированным различными акушерскими патологиями. В 10% всех беременностей надо рассчитывать на тромбоцитопенические кровотечения различного генеза. Болезнь von Willebrand – это наиболее частый врожденный кровоточивый диатез, который, как и очень редкие наследственные коагулопатии (например, гемофилия А и В), требует дифференцированного анализа свертываемости и междисциплинарного подхода со специфической терапией замещения intra и postpartum.

Нормальные изменения свертывания при беременности

Нормальная беременность характеризуется состоянием гиперкоагуляции, прежде всего связанной с прогрессивным увеличением факторов: VII (почти на 80%), VIII (на 10%), X (на 80%) и фибриногена (почти на 70%) приблизительно с 20 недели беременности. Протромбин (фактор II), фактор V и фактор IX не дают никаких или проявляют весьма незначительные повышения концентрации при беременности, тогда как фактор XIII до окончания срока снижается приблизительно на 50% от нормального значения. Следст-вием этого в 3 триместре оказываются существенные удлинения протромбинового и тромбинового вре-мени при общем неизмененном aPTT.

Клиническое значение имеет тот факт, что из-за индуцированной беременностью увеличения выработки специальных факторов свертывания (например, фактор VIII) слабые формы врожденных коагулопатий клинически могут оставаться незамеченными.
Ингибиторы свертывания во время беременности ведут себя по-разному: антитромбин III в основном не меняется с легким понижением вплоть до конца беременности, как впрочем и протеин С, и наоборот, активность общего протеина S дает существенное снижение. Кроме того, при беременности отмечается уменьшение фибринолитической активности (например, увеличение ингибитора плазминоген-активатора).

Повышенную агреггабельность тромбоцитов на поздних сроках беременности следует скорее рассматривать как способствующий тромбозу фактор, при чем количество тромбоцитов и время выживаемости тромбоцитов при физиологической беременности в общем остается неизменным. Детальные обзоры по теме можно найти также (16,18).

В общем при нормально беременности имеется Low-grade активирование свертываемости, распознаваемого среди прочего по возрастанию концентрации D-димеров (терминальные продукт лизирования сет-чатого фибрина), которое функционально компенсируется индуцированной беременностью гемодилюцией с увеличением капиллярной перфузии и микроциркуляции.

Критические пограничные значения при острых осложнениях кровотечения

1,5 кратное увеличение от значение нормы

20 (-30)% объема крови

Замороженная плазма (FFP)

В неотложном случае:

0 Rhesus negativ

AB группа крови

При отсутствии FFP:

50 mg/kg веса тела

25 IE/kg веса тела

Тромбоциты 20% (1,2-1,5 l) циркулирующей крови демпферных возможностей оказывается недостаточно. Необходимые инициальные введения объема, хотя и могут воспрепятствовать развитию шока с централизацией, тем не менее, они приводят к сильному разведению потенциала гемостаза, которого оказывается недостаточно для эффективного гемостаза (коагулопатия потери или разведения). Критические пограничные значения при острых осложнениях кровотечения в отношении манифестной коагулопатии представлены на таблице 1.

Основными причинами этой коагулопатии потери являются:

  • постпартальная атония матки (75-82% всех постпартальных осложнений кровотечения),
  • тяжелые акушерские повреждения,
  • нарушения отслойки плаценты,
  • преждевременная отслойка плаценты (часто комбинация диссеминированного внутрисосудистого свертывания/коагулопатии потери).

К редким причинам относятся кровотечение при аборте и при разрыве внематочной беременности и кровотечение при Plazenta-praevia.
В отношении неотложного акушерского подхода в этих ситуациях подробно описано в недавно вышедших обзорах (16,17).

Терапия

Параметрами определяющими терапевтический подход являются сила кровотечения (фактически кровопотеря), клиническое состояние беременной и результаты картины крови и анализа свертываемости (таблица 1). Вместе с быстрым устранением причины кровотечения (медикаментозно, хирургически) при изначальной потери крови до 20% объема крови чаще всего бывает достаточным быстрое замещение объе-ма: 1 ml потери крови на 3 ml кристаллического раствора. Потери крови превышающие 20-30% объема крови требуют быстрого введения эритроцитарных концентратов и свежезамороженной плазмы («fresh frozen plasma»), которая содержит все протеины свертывания, включая антитромбин III в физиологическом сочетании: изначально в соотношении 2:1 или 3:1 (таблица 2).

При персистирующиех кровотечениях значение гемоглобина 8,5 mg/dl является терапевтически указующим для начала замещения эритроцитарными концентратами. Если профилактическая замещающая терапия не проводилась и на основании раннего определения глобальной свертываемости определяется имеющее значение для гемостаза снижение потенциала свертываемости ( 100 mg/dl (Cave: опасность тромбоза при значительном замещении!).

Новым многообещающим и, в отдельных случаях жизнеспасительным методом лечения, является внутривенное введение рекомбинантного активированного фактора VII (Novo Seven®): дозировка 60-90 g/kg веса тала, при необходимости повторение через 10-15 минут (таблица 3). При этом начинается процесс свертывания через высвобождение и связывание «tissue factor» (тканевого фактора) c активированным фактором VII. Фактор VIIa активирует на поверхности активированных тромбоцитов непосредственно фактор Х и вызывает таким образом массивное образование тромбина, так называемый «Trombin-burst», который быстро приводит к формированию стабильного фибринового сгустка.

Лабораторно-химический контроль за этой терапией не требуется, указателем служит снижение силы кровотечения. Рекомбинированный активированный фактор VII пока что разрешен только для лечения Hemmkorper-гемофилий , однако в будущем – не в последнюю очередь благодаря многим описаниям успешных случаев (см. обзор) – несомненно займет, по крайней мере в качестве Ultima ratio для хирургических вмешательств, прочное место в лечении жизнеугрожающих акушерских осложнений кровотечения (нарушения свертываемости).

Не бесспорно оптимальное время введения тромбоцитарного концентрата. Даже, если при тромбоцитопении 200 mg/dl), количество тромбоцитов >100.000/l рекомендуется после тяжелых перипартальых осложнений кровотечения провести медикаментозную профилактику тромбоза предпочтительно низкомолекулярным герином.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание и коагулопатия потребеления

Это системное тромбогеморрагическое осложнение характеризуется следующими клиническими фазами:

  • активация системы свертывания (гиперкоагуляция),
  • диссеминированное внутрисосудистое свертывание с потреблением факторов и ингибиторов свертывания, включая реактивный гиперфибринолиз,
  • развитие коагулопатии потребления с кровотечение и/или микро-/макротромбозированием,
  • отказ органа с диффузными кровоизлияниями.

Акушерские патологии приводящие к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (DIG) представлены на таблице 4, патофизиология и диагноз подробно описаны в другом месте (16).
Клиническое значение имеет тот факт, что стадия активирования внутрисосудистого свертывания (распознаваемая по резкому скачку D-димеров) может перейти через клинически еще не отмечаемую и часто не определяемую глобальными параметрами свертывания фазу внутрисосудистого образования фибрина постепенно и незаметно в течение нескольких часов в клинически явную коагулопатию, из-за чего при соответствующем подозрении необходимо проводить текущий лабораторно-химический контроль сначала через 1-2 часа. Диагностика DIG представлена на таблице 5.

Терапия

Условием успешного лечения являются правильная постановка диагноза и устранение в основе лежащей патологии, обычно путем незамедлительного окончания беременности (иногда Sectio caesarea) например, при тяжелой преждевременной отслойке и/или молниеносном HELLP-синдроме.

Наряду с балансированным возмещением объема для поддержания адекватной микроциркуляции определяющим является своевременное введение эритроцитарных концентратов и свежезамороженной плазмы (табл.6).

Причины диссеминированного внутрисосудистого свертывания и коагулопатии потребления

Преждевременная отслойка плаценты

Эмболия околоплодными водами

Септические состояния
(хориоамнионит, пуерперальный сепсис)

Тяжелые гипертензивные осложнения беременности
(преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром)

Внутриутробная гибель плода
(Dead-fetus-Syndrome)

Обширная травматизация тканей

Диагностические критерии диссеминированного внутрисосудистого свертывания (по 15)

Читать еще:  Свечи от молочницы при беременности 1 триместр
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector